【临床分证】
本病的病位在膀胱,然膀胱为肾所主,故肾与膀胱是发病的主要脏腑。由于水液的运行,有赖于三焦的气化、肺的通调、脾的转输,肝的疏泄,因而本病的发生和肺、脾、肝等也有密切关系。本病可分为膀胱湿热,肺热壅盛、肝郁气滞、尿路阻塞、肾阳虚衰、阴虚内热证、中气下陷等7个证型。
1.膀胱湿热证:本证多因感受外邪,湿热蕴结,或素嗜饮酒,恣食肥甘,湿热内生,浸淫膀胱,使气化不利所致。
1.1.论治法则:清利湿热,通利小便。
1.2.方剂选要:
1.2.1.优选方剂:八正散。方中滑右、甘草清利下焦湿热;山栀子清化三焦之湿热;术通、车前子、萹蓄通闭利小便;大黄通便泻火。无便秘可去大黄,若热盛伤阴加生地黄、麦冬。心烦加黄连、淡竹叶等。
1.2.2.备用方剂:大分清饮。方中栀子清化三焦湿热,茯苓、猪苓、泽泻、木通均利湿通闭,枳壳顺气行水。若大便秘结加大黄,恶心、呕吐加黄连、竹茹。
1.2.3.中成药选介:①八正胶囊。方解见八正散。②分清五淋丸。方中黄芩、黄柏、栀子、知母、大黄、甘草清热泻火;木通、滑百、泽泻、茯苓、猪苓、萹蓄、瞿麦、车前子利水通闭。适于湿热癃闭。
1.2.4.针灸疗法 主穴:膀胱俞,二阴交,阴睦泉,中极。配穴:水道,委阳,三焦俞,足三里,合谷。每次选主配穴各2个,交替取穴,刺用泻法(即强刺激)。每日2次,每次留针30分钟。
1.2.5.推拿疗法 患者取仰卧位,屈膝,腹部放松。医者居一侧,用双手指腹在患者下腹部做环形揉摩法,使下腹部皮肤微红发热,再用拇指按压气海。石门、关元、中极,曲骨等穴。按压时勿用力过猛,以免膀胱破裂,应以轻柔手法为主,然后命患者取俯卧位。用双手拇指同时按压三焦俞、膀胱俞、阴备、委阳、阳陵泉、三阴交等穴,每穴按压约1分钟,每日1次。
1.2.6.气功疗法 强壮功。取坐式自然盘膝,体位端正坐稳,头略向前低,胸部微俯.双肩下垂,臀部略向后突,以一手轻握另一手四指,自然贴于小腹之前。调整呼吸时,先轻闭口,鼻自然轻微地呼吸。吸气时舌尖顶上腭,下腹部缓慢隆起,闭气时腹部隆起不动;呼气时舌尖放下,腹部缓慢收缩,气随之呼出,呼吸要细、缓、柔、匀,逐步达到细缓深长。在呼吸时中间不需停闭,精神要集中,意守丹田,每次30分钟,每日1次。
1.2.7.饮食疗法:
1.2.7.1.绿豆饮。绿豆不拘多少,加水煮烂,调入白糖少许。任意饮服。
1.2.7.2.滑石粥。取滑石20~30g(布包),同瞿麦10g,入沙锅煎汁去渣,人梗米50~10g为稀薄粥,饮服。
1.8.外治疗法:用活田螺1个,连壳捣烂为泥。入麝香少许,置脐上,蛤蜊粉撒盖。外用消毒纱布包扎。
1.9.验案选粹:
案一;王某,47岁。因腹内多房性乳糜样囊肿而手术,术后第3天,出现无尿、腹部膨大、血压升高等尿毒症现象。检查:血压l70/110mmHg,NPN 120~208mg/dl,二氧化碳结合力容积百分比17.9%~23.6%。舌质红,苔根部黄腻,脉沉数。虽经西药补液,纠正酸中毒,但未见救,无尿已12天,改用中药治疗。症脉参酌,此属湿热蕴结于膀胱,阻碍气化功能,导致小便不通。法拟清热利湿,化浊通窍。处方:木通、车前子、萹蓄、瞿麦、海金沙各10g,石韦12g,石菖蒲6g,琥珀末5g。连服4剂,自行排尿290ml,以后尿量逐渐增加。诸症消失,恢复正常(天津医药)
案二:杜某,73岁。因尿不通入院。小腹膨隆胀甚,小便点滴难通,历时2天,入院诊断为“前列腺肥大”,采用抗感染治疗及导尿,略可缓解,决定施行膀胱造口术,由于患者拒绝,手术未成,后来采用中西结合治疗。检查:面色苍老,体质尚健。语言神志清晰,脉沉弦.兼有涩象,舌质微紫,苔根部白浊中黄稍干,尿短赤,刺痛。诊断为下焦阴虚,湿热阻遏,气机不畅,决渎因之失职,仿通关丸加入灰子(地肤子苗)、车前草两味。处方;知母、黄柏、肉桂各10g,灰薯子、车前草各30g。服2剂,尿痛锐减,尿色转淡。续服2剂,尿意频添,拔去导尿管,亦能自行排尿。续服滋肾通关丸z瓶,其病遂效。(《中医杂志》)
1.10.辨治按语 湿热之邪郁结膀胱,使气化不利为湿热癌闭,其辨证要点为小溲短赤灼热而小便不利,治宜清热利湿,用药如木通、车前子、萹蓄、滑石、金钱草,黄柏、栀子、大黄等。
1.11.文献选录《诸病源候论·小便不通候》:“小便不通由膀胱与肾俱热故也。”《明医指掌·癃闭迫溺证》:“下焦实热.小便不通者八正散,再用通小便法。茎中痛,热盛闷涩者,导赤散加山栀、大黄。”《景岳全书·瘫闭》:“火在下焦,而膀胱热不通者.必有火症火脉及溺痛等症,宜大分清饮、抽薪饮、益元散、玉泉散及绿豆饮之类以利之。”
2.肺热壅盛证:本证是因热壅上焦,肺气不能肃降,使水道通调受阻的证候。
2.1.论治法则:清泄肺热,肃降利水。
2.2.方剂选要:
2.2.1.优选方剂:清肺饮。方中黄芩、桑白皮、麦冬、栀子清泄肺热,又能滋养肺阴;车前子、术通、茯苓通坷利水;另加杏仁以宣降肺气。若大便不通加大黄、瓜篓子。舌红少津,肺阴不足者加沙参、百合。心火旺而心烦、舌红者加黄连、淡竹叶。
2.2.2.备用方剂:黄芩泻白散。方中黄芩、桑白皮均能清热泻肺气,地骨皮又能泻肺中探伏之火,粳米、甘草和中清肺,补土生金。使上清下利,而小便自通。
2.3.中成药选介:
2.3.1.养阴清肺丸:方中生地黄、白芍、玄参、麦冬养阴清肺,配用牡丹皮清热泻火,贝母止咳平喘。再加车前草、风尾草通利小便。
2.3.2.保金丸:方中梨、萝卜、荸荠、藕等打汁,有清肺作用;贝母、半夏、白术化痰止咳,麻黄既能平喘,配茯苓又能宣肺利水。故适用于肺热癃闭。
2.3.3.针灸疗法 主穴:肺俞,尺泽,中校。三阴交。配穴:阴睦泉,太渊,三焦俞,膀胱俞。交替取穴,刺用泻法,每日2次。
2.3.4.推拿疗法 患者先取坐位,两手放于桌上,掌心向上,医者在患者尺泽、太渊两穴用平推法约10分钟,再嘱患者俯卧,医者在背部肺俞、三焦俞、膀胱俞等穴,用推、按、揉三法约10分钟。然后让患者仰卧,医者在关元、气海、中极等穴用揉、摩二法约10分钟,每日1次。
2.3.5.气功疗法 强壮功。取仰卧式,头部端枕于枕头上,下肢自然伸出靠拢,足尖朝上,上肢放于身体两侧,全身放松,精神集中,意守丹田。用深呼吸法,口闭,鼻做深长呼吸,舌尖轻顶上颚。呼吸保持静细、深长、均匀。每日l次,每捉20~30分钟。
2.3.6.饮食疗法:
2.3.6.1.五汁饮:梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、鲜麦冬汁、鲜藕汁和匀,代茶饮。
2.3.6.2.车前叶粥:先将新鲜车前叶30~60g,葱白1茎洗净切碎,煮汁后去渣,然后入粳米50~100g,煮粥食。
2.3.7.外治疗法 取嚏或探吐法。用消毒棉签向鼻中取嚏或喉中探吐。能开肺气,通下焦之气.使潴留膀胱的尿液排出。
2.3.8.验案选粹:
案一:李士才治郡守王镜如,痰火喘咳正甚,忽然小便不利,自改车前、木通、茯苓、泽泻等药,小腹胀满,点滴不通。李曰:“右寸数大,是金燥不能制水之故。”惟用紫菀五钱,麦冬三钱、北五味十粒,人参二钱。一剂小便涌出如泉。若淡渗之药愈多,反致燥惫之苦。不可不察也。(《古今医案》)
案二:朱某,35岁。旬日以来,因全身浮肿,小便不利,就诊于某医以八正散加减,服2剂后.小便闭涩不利如前,水肿有增无减。后转中医治疗。渗得咽红,心烦口褐,呼吸急促,舌红,苔黄,脉浮滑。参合脉证,知其肺热气壅,肃降无权,不能通调水道,下输膀胱所致。治宜清肺利水,拟用清肺饮加减。处方:桑白皮9g,枇杷叶10g,麦冬9g,紫菀10g,杏仁、桔梗、黄芩、栀子各9g。茯苓、木通、车前子、白茅根各10g。术煎服2剂,小便逐渐通利,色如浓茶。复诊诉腹满痛,大便四五日未解,苔黄厚而腻,脉滑数。此里有积滞水气,原方去黄芩、枇杷叶,加葶苈子、生大黄。再服2剂,二便通利,浮肿大减。三诊诸症遂平,除去葶苈、大黄,再服三剂,病告痊愈。(江西中医药)
2.3.9.辨治按语 上焦肺热气壅,热燥伤津,肺气不得宜降,水道通调不利,使膀胱气化失司而成肺热癃闭。其辨证要点为呼吸急促、烦渴、呛咳而小便不利。治宜清肺利水,用药如桑白皮、紫菀、桔梗、黄芩、麦冬、栀子、茯苓、木通、车前等。
2.3.10.主献摘录《类证治裁·闭癃遗溺》:“渴而不利或黄或涩.热在上焦气分也,宜清肺气而滋水源,黄芩清肺饮。”《杂病源流犀烛·小便闭癃源流》:“膀胱藏溺,气化则出,而主气化者肺也,若燥则不能生水,气化不及膀胱,法当清金润肺,宜紫菀、麦冬、车前予、牡丹皮、茯苓。”
3.肝郁气滞证:本证多由情志不舒或精神紧张,肝郁气滞,气机失调,而致膀胱气化不利。
3.1.论治法则:疏肝理气,通利小便。
3.2.方剂选要:
3.2.1.优选方剂:柴胡疏肝散加味。方中柴胡、香附、枳壳、白芍、川芎、甘草疏肝理气。加茯苓、猪苓、泽泻以渗利小便,加牡丹皮、栀子以清泄肝火。共奏疏肝理气,通利小便之效。若小腹胀痛难忍加沉香、琥珀或麝香。
3.2.2.备用方剂;沉香散。方中沉香,陈皮能疏达肝气。配合当归、王不留行能行下焦之气血。而石韦、冬葵子、滑石能通利水道,但本方理气之力尚嫌不足,可加香附、郁金、乌药。
3.3.中成药选介:
3.3.1.逍遥丸;方中柴胡疏解肝郁,为方中主药;配薄荷以增强其疏泄调达之力,以遂其性;当归、白芍养血柔肝以制横逆之气;白术、甘草健脾益气。茯苓渗湿利水。肝郁除,气机畅,则小便通利。
3.3.2.疏肝丸:方中川楝子、白芍功能疏肝;枳壳、木香、厚朴、豆蔻理气和胃;延胡索、姜黄活血止痛;茯苓、陈皮利湿通水。
3.4.针灸疗法 主穴:期门,中极,阴陵泉。配穴:阳陵泉。三阴交,太冲。每次取主配穴各1~2个;交替取穴。刺用泻法,每日2次,每次留针30分钟。
3.5.推拿疗法 按摩膀胱法。用手掌平贴于病人少腹部,轻轻施加压力,从上向下挤压膀胱底部。以助排尿,可趄到良好效果。忌暴力按压,以免发生膀胱破裂。
3.6.气功疗法 强壮功。取仰卧式,逆呼吸法。吸气时,胸部扩大,腹部往里缩;吐气时相反.腹往外鼓,胸部收缩。要精神集中.意守丹田。每日1次,每次30分钟。
3.7.饮食疗法:
3.7.1.酒炒螺蛳:取螺蛳适量,洗净,加黄酒少许,同在锅内炒,作菜食之。
3.7.2.莴苣子粥:取莴苣子10~15g,捣碎;加甘草3~5g,同煎取汁,去渣,入粳米50~100g,煮粥.每日2次。
3.8.滴水疗法:使患者听到滴水声。将自来水龙头稍旋开,使水缓缓流出,可以诱发排尿。
3.9.验案选粹:
案一:李某,58岁。平素多抑郁,闷闷不乐,常感胸闷、胁胀、少腹作胀、小便不爽。近日排尿困难尤甚,伴少腹作痛,牵引脘及臀部跳窜。舌质红,苔薄黄,脉弦细。证系肝气部结,膀胱气化不利。治以疏肝理气,调中利水。处方:柴胡10g,枳壳8g.代代花6g,佛手6g,萹蓄10g,杜仲炭9g,远志肉6g,炒薏苡仁10g,焦白术10g,车前子9g,猪苓、茯苓各8g,甘草9g。服3剂,少腹痛减,小便畅通,续服4剂而愈。(据洪广槐医案摘编)
案二:程某,31岁。冬突然小便不通,少腹胀满,疼痛气急。经某医院诊断为“膀胱炎”,并雕行导尿后始通。嗣后时常发生溺癃,常与精神激动或发怒有关,发则涩涩不通。曾服萆薜分清饮、五淋散等,均未见效。每二三日须导尿一次。否则少腹胀满窘迫作痛,难以忍受。如此缠绵不已。已及半年余。舌质红。苔薄黄,脉弦。诊为肝郁气滞日久,化火伤阴,气化失常。治拟疏达肝气,滋阴降火。处方:沉香5g,陈皮10g,王不留行10g,石韦10g,冬葵子9g,滑石10g,郁金10g,滋肾通关丸(布包)9g。连服3剂,并配合“滴水疗法”,每日2次,每欢流水1小时。3天后.少腹胀痛大减,小便略通,但仍不爽利,导尿从二三日1次,减为10余日1次,气化已得开展,上方加琥珀6g,柴胡10g,连服5剂,小便通畅,膀胱炎症亦消失。(据洪广槐医案摘编)
3.10.辨治按语 七情内伤,肝气郁结,疏泄不及,影响三焦水液运行及气化功能,致使水道通调受阻,形成气郁癃闭。其辨证要点为情志抑郁,胁痛腹满,小便不利。治以疏肝理气,药用柴胡、枳壳、青皮、沉香、陈皮、王不留行、冬葵子等。
3.11.文献选录《灵枢·经脉》:“肝足厥阴之脉,是主所生病者……实则闭癃。”《景岳全书·癃闭》:“气闭证当分虚实寒热而治之,凡气实者,气结于小肠膀胱之问,而壅闭不通.多属肝强气逆之证,惟暴怒部结者多有之。宜以破气行气为主。如香附、枳壳、鸟药、沉香、茴香之属,兼四苓散用之……”
4.尿路阻塞证:本证多由瘀血、败精或结石停滞,阻塞尿道所致。
4.1.论治法则:祛瘀散结,通利小便。
4.2.方剂选要:
4.2.1.优选方剂:代抵当丸。方中当归尾、穿山甲片、桃仁、大黄、芒硝通瘀化结,或加红花、牛膝以增强其活血化瘀作用。若系结石加金钱草、石韦;小腹胀痛加沉香、肉桂。
4.2.2.备用方剂:桃仁承气汤。方中桃仁、大黄破血消瘀;芒硝软坚散结,助大黄攻下瘀积;桂枝通行血脉,兼化小水;甘草缓诸药之峻烈而不伤正。诸药合用,人达下焦,破瘀利水。
4.2.3.中成药选介:
4.2.3.1.牛膝膏:方中一味牛膝能行瘀利水,用时配桃仁以增强化瘀之效。或与琥珀粉合冲,更增消瘀之力。
4.2.3.2.癃闭散;方中穿山甲化瘀通窍,肉桂化气行瘀。二药同用,有化瘀通窍利水之功。
4.3.针灸疗法 主穴:血海,中极,气海,三阴交。配穴:委阳,合谷。曲泉,三焦俞。每次选主配穴各2个,交替取穴,刺用泻法,每日2次,每次留针30分钟。
4.4.推拿疗法 患者取仰卧位,屈膝,腹部放松。医者用一手四指放在患者腹部,以揉摩法10~20分钟。再用拇指按气海,石门、关元、中撅、曲骨、会阴等穴。然后令患者俯卧位,用双手拇指同时按三焦俞、膀胱俞、三阴空、阴陵泉等穴,每穴按1分钟,每日1次。
4.5.气功疗法 强壮功。取坐式,自然盘膝,体位端正坐稳,病重者可盘腿坐于床上,两手互叠,置于耻骨联合处,松静自然,常用腹式呼吸法,吸气时轻轻用力,使腹肌收缩,腹壁凹进,呼气比吸气长(约3:2),吸气时不可憋气,要求自然柔和,缓慢均匀,精神集中,意守丹田,每次30分钟,每日1次。
4.6.饮食疗法
4.6.1.荠菜车前汤:荠菜根30g,车前草30g,水煎服。
4.6.2.桃仁粥:桃仁10~15g,捣烂如泥,加水研汁去渣,同粳米30~50g煮烂成粥状,日服2次。
4.7.外治疗法 白矾、生白盐各7.5g,共研匀,以纸圈围脐,填上药末,滴冷水于药上。外用消毒纱布包扎。
4.8.验案选粹
案一:谢某。74岁。因突然排尿困难,于4个月前在某医院行膀胱造口术。1981年3月26月来罗家医院治疗,入院诊断为前列腺增生症,服癃闭散,每日2次,每次10g。服至第9天,感有尿意。并于当天拔除造口管。治疗40天,痊愈出院。出院时诸症消失,小便如常,前列腺由鸭蛋大缩小为鸡蛋大。(《中医杂志》)
案二:聂某,45岁。素患血淋,近来小便不利。脐腹痛不可忍,用力努责小便始如线而出,痛苦非常。曾采用导尿法,当时有效,过后又发,不得已要求试服中药。诊得脉沉细而涩,舌紫黯少苔。此系病久人络,瘀血败精内阻膀胱所致。治宜祛瘀散结利水,处方:虎杖10g,杜仲9g,牛膝9g,桃仁9g,王不留行9g,制乳香6g,琥珀末3g(冲服),海金沙6g。水煎服。服1剂,腹胀痛更甚,但小便觉通利。连服3剂,小便排出通畅,腹已不痛,病情大有好转。复诊脉仍细涩,舌转淡紫,唯觉精神不振,头晕。久病多虚,改用四物汤加味:生地黄12g,当归12g,白芍12g,川芎6g,川牛膝9g,田七粉3g(冲服)。调理而安。(《江西中医药》)
4.9.辨治按语 跌打损伤,瘀血凝滞,或肿块、砂石压迫。阻塞尿路而戚瘀阻癃闭。其辨证要点为小腹疼痛、小便滴沥不畅或尿细如线、舌色紫黯、脉细涩等。用药如虎杖、赤芍、红花、牛膝、桃仁、当归尾、穿山甲,王不留行、大黄、皂角刺、麝香等。
4.10.文献选录《景岳全书·癃闭》:“则或以败精或榆血阻塞水道而不道也。”《类证治裁。闭癃遗溺》:“或血瘀下焦,小便闭涩,代抵当汤。”《杂病源流犀烛·小便闭癃源流》:“血瘀小便秘者,则以牛膝、桃仁为要药。”如血瘀于下而不通,则用桃仁承气汤之类。’,
5.肾阳虚衰证:本证多由年高体弱,或久病之后,或房劳过度,肾气受损、命门火衰.膀胱气化无权所致。
5.1.论治法则:温补肾阳,化气利水。
5.2.方剂选要:
5.2.1.优选方剂:济生肾气丸。方中熟地黄、山莱萸、怀山药补肾;附子、肉桂温肾壮阳;茯苓、泽泻、车前子、怀牛膝通利小便。诸药合用,使阳气充足,气化行水.小便通利。
5.2.2.备用方剂:香茸丸。方中鹿茸、苁蓉温补肾阳;熟地黄滋补肾气;麝香、沉香温中通窍。本方对高年肾督虚衰之癃闭有效。
5.3.中成药选开:
5.3.1金匮肾气丸。方中地黄、山茱萸、推山药补肾气;附子、肉桂温阳暧肾,以鼓午肾气;茯苓、泽泻、牡丹皮调协肝脾,通利小便。
5.3.2.十补丸。方中桂附八味丸温补肾阳。鹿茸、五味子益精血,以助肾气振奋,通利小便。
5.4.针灸疗法 主穴:命门、关元、中极、肾俞。配穴:气海、三阴交、复溜、涌泉、阴谷、委阳。每次选主配穴各2个,交替取穴。刺用平补平泻手法,并多用艾条灸治。每日2次,每次留针30分钟。
5.5.推拿疗法 患者取卧位,医者用双手指放在患者下腹部,做环形揉摩法,再用拇指按压三酣交、石门、美元、中极、曲骨等穴。然后按压三阴交,阴陵泉。每日1次,每次30分钟。
5.6.气功疗法:内养功,取仰卧位,全身放松,入静。患者下肢垫2个枕头。思想集中于膻中穴,将上肢展平,做3~6次深呼吸,接着两手重叠.捂在膻中穴上,以此为起止点,沿两侧乳房以横8字形运转,每转一个8字,呼吸一次,顺逆时针各转50个8字,手掌始终距皮肤2~3cm,静息时两臂仍展平,再做3~6次深呼吸。
5.7.饮食疗法:
5.7.1.制黑豆:将黑豆500g,以水泡发备用。或用熟地黄、黑芝麻、山茱萸、茯苓、补骨脂、菟丝子、墨旱莲、当归、桑椹、五味子、枸杞子、地骨皮各10g.煎汤制黑豆,
5.7.2.黑豆酿梨:大雪梨1个,小黑豆50g,冰糖30g。制法:将黑豆洗净。装入梨孔内,再把梨柄盖上,蒸炖,水沸后40分钟即可食服。
5.8.外治疗法 独头蒜1个,栀子3枚,盐少许,捣烂.摊在纸上贴脐部。因大蒜头刺激皮肤引起水疱,可先用凡士林涂皮肤后再用。
5.9.验案选粹
案一:张某,62岁。小便滴沥,排尿困难1个多月。患者欲解小便而不得出,每次小便约须半个多小时,用很大力气方滴沥而出,伴有小腹胀满,经西医检查无阳性体征发现,两脉沉弱,尺脉尤甚,舌苔薄白。症脉合参,此系年老体弱,肾气亏虚,肾阳不足而致膀胱气化无力。治以补肾助阳,化气行水,方用济生肾气丸加减。处方:熟地黄12g,山药15g,女贞子12g,茯苓9g,泽泻12g,制附子6g,肉桂6g,车前子12g,牛膝9g,黄芪24g。服药1剂,小便通利,小腹不胀,全身舒适。后又连服六剂,小便自如,好如常人。(引自:罗国钧《寅用中医内科学》)
案二:蔡某。7l岁。小便不利,常反复发作,历时2年余,西医诊断为“前列腺肥大”,多方治疗,病不为减。现症除小便点滴难出外,常感形寒肢冷,腰腿酸软无力,终日神疲欲寐,面色咣白,纳少便溏,舌质淡而少苔,脉沉细而迟。此属肾阳不振,命火衰微。不能化气行水。治宜温补肾阳,化气行水。方用金匮肾气丸加减。处方:熟地黄24g,山药8g,山茱萸12g。获苓12g,泽泻12g,牡丹皮9g,怀牛膝9g,车前子9g,制附子6g.内桂6g。先服2剂,病无进退,知是病久邪深,药力未达所致。嘱按原方服3剂。小便渐利,神气好转,肢体回温,病渐向愈。最后嘱服金匮肾气丸,早晚各服10g,以防复发。(《江西中医药》)
5.10.辨治按语:肾阳不足,命门火衰,所谓“无阳则阴无以化”,膀胱气化无权,导致阳虚癃闭。其辨证要点为怯冷,腰腿无力,小便不利或排出无力。治宜温补肾阳,用药如附子,肉桂、熟地黄、山茱萸、茯苓、牡丹皮、车前子、牛膝等。
5.11.文献选录《金匮翼·小便不通》:“有下焦阳虚不化者。夫肾开窍二阴,肾中阳虚,则二阴之窍闭,闭则大小便俱不得出,如重阴冱寒,地道闭塞。”《证因脉治·阳虚小便不利》:“阳虚小便不利之症,憎寒喜暖,手足厥冷,小腹如冰,心胃无热.此真阳不足,而小便不利之症也。”《证治{亡补·癃闭》:“下焦阳虚者,温补命门。”《类证治裁·闭癃遗溺》:“或肾火衰,水不能化,金匮肾气丸。”
6.阴虚内热证:
6.1.论治法则:滋阴清热。通利水道。
6.2.方剂选要:
6.2.1.优选方剂:知柏地黄汤加车前子、牛膝。方中熟地补益肾阴,泽泻宣泄肾浊并利水道,山茱萸温涩肝肾,牡丹皮清泄肝火,山药补脾益肾,茯苓淡渗脾湿。六药补中有泻.寓泻于补。知母、黄柏人下焦而清相火.使肾中虚热得清而不传于膀胱。《景岳全书》说:“若素禀阳藏内热,不堪温补而小便闭绝者.此必真阴败绝,无阴则阳无以化,水亏证也。治补肾抑阳。”牛膝补肝肾,引药下行,车前子通利水道。诸药合而共奏补益肾阴,通利水道之功。
6.2.2.备用方剂:滋肾通关丸。方中知母、黄柏清相火、坚肾阴,相火得清则使膀胱免受炎灼;少以内桂温补命门,引火归原,以助膀胱气化。知柏得肉桂之温不至因苦寒而折其真阳,肉桂有知柏之寒,不至因温而助其相火,二者寒温并用,有清相火不损真阳之妙。小便艰涩滴沥者,加灯草通利;舌赤心烦、口舌生疮者,加川术通,竹叶清心火利小便;久病腰痛者,加续断、寄生以强腰膝。
6.3.中成药选介 知柏地黄丸。方解见知柏地黄汤。
6.4.验案选粹 竺某,女,63岁。主诉:小溲癃闭月余。病史:糖尿病史27年,今年元月突然发热,不寐多语尿频尿急。lO余天后小溲不能自行排出,来院急诊。查血白细胞18.1×109/L,空腹血糖340mg/d1,诊断为2型糖尿病,伴自主神经病变,尿潴留,尿感染。给予抗生素及胰岛素治疗,小溲仍点滴不出。曾请多科会诊,采用抗生素膀胱冲洗、膀胱区脉冲电疗、口服吡睫斯的明、按摩、针灸、暗示疗法等都未见效。应邀会诊,症见口于舌燥,胸闷心悸,神志虽清,但夜间烦躁多语,少腹胀满。小溲癃闭。舌干绛,脉细滑。辨汪:素有消渴宿恙,气阴亏虚已久,所感外邪化热,扰动心神,阳不化阴,气化不及州都。诊断:2型精尿病,伴自主神经病变,尿潴留,尿感染(西医)。消渴,癃闭(中医)。治法:先拟养阴生津,兼清里热而宣气化。方药:人参9g(另煎代茶),鲜生地黄30g,麦冬9g,鲜石斛30g,南沙参9g.北沙参9g,炙远志3g,广郁金9g,泽泻12g,琥珀屑1.5g(分冲),滋肾通关丸9g(包),27剂。
二诊:诸症均平,小溲仍需通导,脉弦、重按无力,舌有薄苔,略润,质红转淡。阴液渐复,中气尚虚。治宜养阴之中,参以补中益气。处方:生黄芪15g,软柴胡6g,炙升麻3g,南沙参9g,北沙参9g,川石斛9g,水炙甘草3g,水炙远志3g,琥珀屑1.5g(分冲),泽泻12g,淡竹叶9g,香谷芽12g,滋肾通关丸12g(包),2l剂。
三诊:小便已能自解,随即拔出导尿管。精神见振,胃纳亦佳。脉弦,右部仍重按无力,舌苔薄,质淡红。再从补中益气,滋肾通关为治。上方续进。
随访:中药治疗5旬,癃闭得愈,其他症状亦逐渐消失而出院。
按:经云“膀胱者,州都之官,津液藏马,气化则能出矣。”癃闭之病,有因湿热阻滞,下焦气化失司者;有因无阴而阳无以化者;有因中虚而溲便为之变者。虚实之辨,不容忽视。绝不应见闭即利,重伤气阴,气化愈衰则癃闭益甚,必蹈舍本逐末的误害。本案初诊的表现为一派阴虚液涸之象,自当急于养阴增液,滋肾清化。药后舌润而质红转淡,脉来虚弦,乃阴液渐复,中气仍虚,遂合补中益气与滋肾通关两法于一炉,气阴同补,升降并调。上焦得通,津液得下,小便自然畅利,这方面的病机转归,需经实践,始能有所领悟。
7.中气下陷证:本证多由素体气虚,或因劳倦过度,以及病久耗伤脾胃之气,中气下陷,升清降浊无权而致癃闭。
7.1.论治法则:补气升阳,健脾利尿。
7.2.方剂选要:
7.2.1.优选方剂:升陷汤。方中黄芪补气升阳,柴胡、升麻、桔梗助黄芪以升提下陷之阳气,气升提,水自降,而小便通。加白术健脾,肉桂化气,茯苓、泽泻利水。
7.2.2.备用方剂:升清降浊汤。方中柴胡、升麻,桔梗升举阳气;车前子,泽泻、木通、猪苓。茯苓利湿降浊。此阳气上升,浊阴自降,升降协调,气化正常。小便通利。
7.3.中成药选介:
7.3.1.补中益气丸。方中党参、黄芪、白术、甘草补中益气,升麻升举清阳,陈皮理气化浊,当归补血和营。诸药合用,补气升阳,通利小便。
7.3.2.代参膏。方中党参、黄芪、白术、龙眼肉四药,都具有健脾补中益气的功效;配合陈皮.茯苓、车前子有通利小便作用。
7.4.针灸疗法 主穴:脾俞,关元,气海,中极。配穴;小肠俞,三焦俞,膀胱俞,三阴交。每次选主配穴各2个,交替取穴。刺用平补平泻手法,针后加艾条灸。每口2次,每次留针30分钟。
7.5.推拿疗法
按摩膀胱法。医者手掌平贴于病人小腹部,轻轻按揉,从上至下约20分钟,再按压“利尿穴”(利尿穴取穴法:由左眉峰上界,向右眉峰上界划一水平线,再由百会穴向鼻尖拉一垂直线,量取由鼻尖到两线交叉点的长度,按此长度做一取穴标尺。然后将标尺的一端放于肚脐中心,标尺沿少腹正中线垂直而下,标尺的另一端尽处即是),逐渐加压,至一定程度则小便畅通,直到小便排净后,按压停止。切勿中途停止。
7.6.气功疗法 内养功。采用坐式,坐于高低适宜的宽平的凳上。头略向前低。垂肩含胸,膝关节呈90°弯曲.两足分开,其宽度与两肩的宽度相等,足底平放于地上,两手掌朝下,平放于大腿上,坐稳。采用默念字句,常用“思想静”三字,默念字做吸气法,舌尖顶住上腭;默念第二字做闭气法,舌尖放松位中,默念第三字做呼气法.舌尖放下抵下腭。多字数时,可根据自己呼吸调息能力。采取吸气重复默念“思”字2次以上,闭气重复默念“想”字2次以上,呼气重复默念“静”字2次以上。由于字数增多,吸、闭、呼的时间也随之延长,一般字数最多不超过9个字。在呼吸时。思想要始终集中在膻中穴。
7.7.饮食疗法
7.7.1.蚕豆冬瓜皮煎。蚕豆500g,冬瓜皮100g。水煎服。(蚕豆过敏者忌服)
7.7.2.芜萎粥。赤小豆30~50g,先煮烂,然后加入粳米50~100g煮粥,加入白糖调服。
7.8.外治疗法 食盐250g炒热.布包熨小腹;或用温水持续热敷或冲洗会阴部。
7.9.验案选粹
案一:蔡某,56岁。因“尿潴留”急诊入院。诊断为“前列腺炎”,服抗尿路感染药物无效,导尿2天。检查:面色不泽,气短色微,面容苦楚,舌质淡红胖嫩,苔薄微浊.脉浮兼有涩象,膀胱充盈,叩诊浊音,尿呈淡黄色。为中气不足,转输失灵,膀胱气化受累之候。古人有言“劳则气耗”,脉赋云:“涩即亦为虚见”。该患者是中气不足为其本,膀胱窘急为其标,标虽急,实由于本。是以法师仲景,治宗东垣。处方:炙黄芪20g,党参20g,白术15g,陈皮7g,当归10g,炙甘草6g,炙升麻10g,肉桂5g,茴香19g,荔枝核10g。守服3剂而愈。(《中医杂志》)
案二:李某,60岁。素有慢性前列腺炎病史,常有神疲气短,排尿不爽快感。某日因女儿婚事劳累,又恣食酒肉,次日中午始觉小便难,渐渐小便点滴不通,小腹充盈胀满,入某医院门诊留观。经检查诊断为“前列腺肥大”。西医以抗生素并留置导尿管,疗效不显,其家属要求中医治疗。察舌质淡,苔厚腻,脉浮大无力。此系中气不足,升清降浊无权,决渎因之失职。法拟升清降浊,俾清于上,浊流于下.气机一转,关门自利。以升清降浊汤加减。处方:柴胡8g,桔梗10g,升麻6g,泽泻,茯苓、车前子各10g,王不留行8g。另加麝香0.03g,1剂后有尿意,2剂后不必导尿,第3剂去麝香加琥珀5g,服后小便基本畅通。继以此方加减服5剂而痊愈。(引自:洪广槐医案)
7.10.辨治按语
中焦气虚,升运无力,影响下焦之气化不足而致气虚癃闭。其辨证要点为气短语低,少腹坠胀,小便欲解不爽利等。治宜补气升阳,用药如黄芪、党参、白术、当归,升麻,柴胡、陈皮、甘草等。
文献选录《灵枢·口问》:“中气不足,溲便为之变。”《丹溪心法·小便不通》:“气虚用参、芪、升麻等,……提其气,气升则水自降下,盖气承载其水也,”《辨证奇闻·小便不通》:“脾胃虚而九窍皆为之不通……而提气必从胃始也,方用补中益气汤。”