著名作家史铁生先生在2010年的最后一天匆匆离开了人世。我们在为他“职业是生病，业余是写作”，从关注“残疾的人”到关注“人的残疾”思考感动的同时，也感谢医学技术的发展使完全没有肾脏功能的史铁生可以依靠透析技术多存活了十几年，使这位深邃睿智的思想家有机会留给我们许多高质量的文学作品。

一、老年透析患者的并发症有哪些

社会医疗条件的不断改善，人的寿命显著延长。随着社会的老龄化，依赖维持性血液透析生存的老年慢性肾功能衰竭的患者人数也在逐年增加，老年人由于独特的生理特点，各系统衰老及多种疾病并存，病情复杂的多变，常有血管脆性增加、反应能力差，进行血液透析治疗时，容易发生并发症。常见的并发症有：低血压、高血压、低血糖、心律失常、肌肉痉挛、永久性透析双腔导管相关性感染;其他的并发症有恶心、呕吐、头痛、发热、胃肠道出血、穿刺部位出血或血肿、偶有硬膜下出血、出血性心包炎、空气栓塞、溶血、心力衰竭等;长期透析可发生骨营养不良、淀粉样变等。

主要并发症的原因：

①低血压：老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，导致心脏储备功能低下;血管硬化、血容量相应不足，血管再充盈差;透析开始时动脉端血液流出，突然血流量减少，血管调节功能差;超滤脱水量过多、过快或透析前使用降压药等;

②高血压：精神紧张、输入高渗溶液过多、过快;血液透析中水超滤压、肾素分泌增加;

③低血糖：血透后，患者胰岛素受体的活性增强，使周围组织对胰岛素的反应性增加，改善胰岛素抵抗。

二、透析者不是弱者

各种肾脏疾病，不管病因是什么，多数进展的最终结果将导致慢性肾衰竭。当肾脏功能下降至10%以下时，我们称为终末期肾脏病(慢性肾衰竭，或称尿毒症，ESRD)，这就意味着自身的肾脏失去了排毒排水的功能，身体产生的废物在体内累积不能排出，患者会出现恶心、呕吐、浮肿、贫血、高血压等症状及心力衰竭等危象，此时需要及时透析治疗。

据统计，ESRD的发病率在世界范围内呈持续增高趋势，尤其是发达国家每年新发生ESRD病人增长最快，达8%以上。日本这个1亿多人口的岛国，透析者在2009年年底已达29万多名，最长的透析病人存活时间已超过40年。美国、新加坡以及我国香港、台湾地区的情况大致如此。

目前我国的透析医疗技术达到发达国家水平，我国透析病人最长存活时间也超过25年。

经过一段时间规律透析的患者可以逐渐适应透析过程，好的治疗方案不会使患者感觉明显不适，逐渐可以恢复正常的生活和工作，基本达到健康人标准，我们称他们为透析者，而不称为患者。影响透析者回归社会的原因分为两大类：一类是包括透析在内的综合治疗不当，通常与对认识误区或医疗经费不足有关。第二个原因来自透析者自身的不良心理状况，不能正确认识疾病，过分焦虑、抑郁、自卑，以至于不能融入社会生活中。

史铁生先生是典型的身残志坚的代表，他在下身残疾加双肾残疾的情况下，乐观对待自己的不幸，积极学习肾衰竭和血液透析知识，主动和医生讨论自己的病情。由此就会产生一种对疾病的控制感，会产生“一切事情的发生和发展都在我的意料之中”的心理暗示，这对增强自信心、减少焦虑和压抑情绪是十分重要的，而且也可以主动参与到自己的治疗中来。

史铁生在《病隙碎笔》中将生病视为别开生面的游历，由病悟理，妙语哲思挥洒于字里行间。他写道：“生病也是生活体验之一种，甚或算得一项别开生面的游历……漂流是自觉的勇猛，生病是被迫的抵抗;漂流、成败都有一份光荣，生病却始终不便夸耀……生病的经验是一步步懂得满足。”史铁生先生对疾病、对死亡的深刻思考再次证明身体残疾不可怕，心的残疾最可怕。透析者不是弱者，完全可以用自己恰当的方式回报社会，为人类发展做贡献。

三、血液透析的标准

在我国受慢性肾衰竭困扰的患者数以万计，透析疗法是治疗终末期肾脏病、延长生命重要而有效的手段。

不少肾衰竭患者有这样一个错误概念——认为透析越迟越好。其实，过晚透析不但不会节省透析费用，而且由于透析后的并发症增多，住院天数及次数增加，反而加重了经济负担;更重要的是影响愈后，患者全身脏器损害明显，透析后生活质量差，比早透析者生存时间要短。

透析是否越早越好呢?医生告诉肾病患者答案是否定的。因为过早地实施透析疗法可能促进及导致肾功能的恶化。我们说早透析比晚透析好，所谓早透析，是相对于晚透析而言的，是指在合适的时机开始透析。

慢性肾衰竭的进程分为四期，即肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期以及尿毒症期。只要患者病情已到尿毒症期即应适时地开始透析治疗，具体地说，最好的透析时机是达到以下指标即开始：血肌酐≥8mg/dl(≥707.2umol/L)，肌酐清除率≤10ml/min。这样适时地积极地治疗，可以减少透析后的不良反应，减少毒素所致的各种并发症，利于身体的康复，使患者保持良好的身体状况和较高的生活质量，而且可以减少治疗的总体费用。

透析开始的时机应依据患者的病情全面综合考虑，视患者的具体情况而定。如为糖尿病肾病导致的肾衰竭，因其后期病情进展快，并发症多见，通常比其他患者透析要早，在肌酐清除率≤15ml/min时即应开始透析。对于老年患者和营养不良患者，因其肌肉量少，血肌酐水平偏低，往往不能反映患者实际的肾功能情况，因此不能只看血肌酐值，而应更多地参考肌酐清除率指标。除肾功能的检测指标外，是否开始透析还应参考患者的临床表现，如出现严重的体液潴留、肺水肿、难控制的电解质紊乱(如高血钾)和酸碱平衡失调、重度高血压、心包炎、心功能不全等均应开始透析治疗。

总之，透析的合适时机为尿毒症的全身并发症尚未出现时，此时，患者血红蛋白≥8.0g/dl，无尿毒症心脏病，无出血倾向，无营养不良。

四、透析者如何调节饮食

据报道，终末期肾病(ESRD)发病率高达十万分之一，以此估计，我国ERSD病人总数约为22万(按1990年我国的人口统计数)，数量较大。目前的主要治疗方法是血液净化(血液透析、腹膜透析)和肾移植，可延长病人的生存期，提高病人的生活质量。众所周知，透析是以纠正病人的一些生理指标为目的，是一种带有创伤性的终身治疗。国内外研究表明，进行透析的ESRD病人的心理状况对病人预后有重大的影响。本文总结了与终末期肾病透析人有关的心理问题及相关因素，介绍了其诊断与治疗研究的进展。

1、与透析有关的心理问题Kaplan等人曾报道53%透析病人有抑郁、焦虑反应。Kimmel等人认为抑郁是ESRD病人血透时最多见的心理问题。同血透病人的死亡率有关。Farmer等称27%的血透病人有自杀念头。抑郁的临床表现主要有四组特征：

(1)抑郁心境、悲观、失愉快感;

(2)自我评价下降、自责、无用感。严重者自罪，萌生自杀之念;

(3)睡眠障碍、食欲下降、性欲下降;

(4)社交退缩，活动减少。

由于抑郁影响ESRD病人血透的结果，Kimmel推断治疗血透病人的抑郁可能改善结果。焦虑也是较常见的心理反应，尤其是首次透析的病人，他们往往表现对透析成败的担忧，以及透析对身体副作用的恐惧。在23例卧床持续性腹透儿童患者分离性焦虑障碍发生率比健康儿童对照明显升高。周安琪于1993年报道较大系列ESRD透析病人抑郁焦虑的总罹患率为85.11%，显著高于同期住院的外科病人，其中抑郁率为74.47%，焦虑为65.96%，经透析后下降至57.45%，其中抑郁达53.1%，焦虑则降为12.77%，变化比较明显，说明透析不仅使生理指标改善，也能导致心理状况好转。透析病人中性心理障碍相当常见，Levy曾报道有70%的中年男性发生阳痿。情绪反应、认知曲解及患病后家庭角色的改变为主要的心理影响因素，药物和激素分泌紊乱也是可能的原因。0.2%的病人发生透析性脑病，大多见于透析2年以上的病人，表现为言语障碍、口吃、记忆力减退、扑翼样震颤及全身震颤，以及脑电图的特征性改变，病程进展快，死亡率高达29%[9]。

2、与ESRD透析病人焦虑抑郁反应有关因素的心理生物学研究Rodin认为抑郁症状是ESRD的一种通常反应，但严重、持久的抑郁症状并不常见。如有，则提示有进行临床干预的必要。比较严重的疾病，过去有抑郁症病史和社会支持缺乏是发生严重抑郁症的危险因素。1992年Alarcom等研究发现肾功能衰竭病人少见的并发症之一为继发性甲状腺功能亢进(SHPT)，可致器官质焦虑反应[。而Driessen在1995年研究了慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进和抑郁症状群的关系。59例慢性肾衰竭和16例无肾衰的抑郁病人对照检查了甲状旁腺素(PTH)、钙、磷和精神症状，发现慢性肾衰伴认知障碍的病人PTH的水平高于抑郁的病人，提示SHPT在认知障碍为附加特征的抑郁症状群发生中可能起重要作用。Everett-KD报道抑郁病人与透析间期体重增加过多直接相关。周安琪则报道抑郁病与IgM有一定的相关性，提示情绪活动与免疫功能有一定联系。这些方面的研究对肾衰病人的治疗极其重要，而且心理问题的解决对减少透析并发症(如超量透析间期体增长为重要原因的血透中的症状性低血压等)相当重要。

小编提醒：重视透析才是“治病之道”

3、医患关系在ESRD透析病人治疗中的意义据N.Clols八年的临床观察发现，医护系统是肾功能衰竭病人心理障碍产生的重要应激来源，这些问题若能够引起足够重视，则情况将大不一样。

医护人员的指导和帮助对肾功能衰竭病人的合理安排饮食起居，以及自我照顾相当重要。透析病人在治疗过程中经济可能出现各种严重的并发症，医护人员若事先以适当的方式通知病人，并与病人共同商讨在出现问题时如何积极有效地对待，使之早做心理准备。那将对病人治疗和康复产生积极影响。

医护人员应是极富同情责任心、高度职业敏感性和道德性的，然而在我们的医护系统中，常见的问题是不能很好的理解病人，缺乏深入的接触和敏锐的洞察力去发现病人的实际困难和心理反应，而且医护人员往往缺乏解决心理问题的手段、心理治疗的经验，结果病人的精神压力巨大，心理障碍不能及时识别和处理，增加了治疗困难。

解决这种问题应先提高医护人员职业素质，另外医护人员也应鼓励病人发挥主动性、积极性，开发病人的内在潜能以对付疾病及不良情绪，医护人员要和患者建立良好的医患关系，互相帮助，实现治疗目标。

透析患者的生活保健：提高晚期肾衰患者生活质量

4、治疗进展除良好的医患关系外，支持性心理治疗、药物治疗也是必要的，对ESRD透析病人应用支持性心理治疗包括倾听、疏泄病人不良情绪，鼓励病人面对现实，适当解释以消除疑虑，根据自身状况，选择适宜的活动，树立积极的人生态度。近十年来抗抑郁药有了新的进展，自1988年氟西汀(Fluoxetin)，商品名：百忧解(Prozac)应用于临床后不久，一组新型的抗忧郁药被称为“选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)”陆续问世，除氟西汀外还有帕罗西汀(Paroxetine)，商品名：赛乐特(Seroxat)、舍曲林(Sertraline)，商品名：郁乐复(Zoloft)，以上三种药物已在国内应用，疗效与三环类相等，而安全性高，不良反应少，病人更乐于接受。1996年Levy对伴发抑郁症的肾功能衰竭病人服用氟西汀的药物动力学和效果进行了研究，以肾功能正常的抑郁病人为对照组，20mg/d、疗程8周，研究证实氟西汀在两者中的药物动力学及主要代谢产物基本一致，同样有效果。

国内外的研究表明，ESRD透析病人的心理问题发生率显著高于一般病人，以抑郁和焦虑最为多见，抑郁被认为是ESRD病人的一项独立的致死因素，影响透析病人的免疫、营养和遵医行为，尤需引起临床重视。疾病严重程度、以往抑郁史、社会支持缺乏、SHPT等是导致抑郁发生的危险因素。在ESRD透析病人的治疗中医患关系有重要的意义。支持性心理治疗和SSRIs在解决ESRD病人的抑郁焦虑等心理问题方面的价值已引起了临床注意，并开始了初步的研究。

五、透析患者须知

透析患者的健康教育

1.规律的透析至关重要。您必须知道的是：您的肾脏已经很少或者几乎没有毒素的排出了，而必须通过透析来使得您体内的尿毒症毒素降到一个合理的水平。我们的建议是尽可能的使用一次性透析器，这样透析的效果较为理想，而且减少了感染以及透析中发生不适的概率。并且尽量的每周透析两到三次，国内的标准是每周透析时间不少于12小时，也就是三次。另外，充足的血流量是充分透析的前提，因此我们要求每位患者必须行动静脉造瘘术或静脉置管，这同时也减轻了您在穿刺时的痛苦。沧州市人民医院肾病内科闫树河

2.控制好您的血压。过高的血压对您的心脏及血管等非常不利，并有可能引发脑出血。按时定量吃药，并经常测量血压，如果发现您的血压仍然偏高，请尽快的告诉医生，调整您的药物或者透析方案。

3.改善您的贫血状态。贫血的常见症状有：面色指甲口唇发白，呼吸困难，容易疲劳，头晕，睡眠不好，心慌等等。长期的贫血对您的身体状况是个极大的威胁。改善贫血的方法包括坚持使用促红素，铁剂，叶酸，维生素等等。值得注意的是要尽量的减少输血的次数，因为频繁的输血将加大感染各种病毒的概率以及加重输血反应。

4.尽可能每月复查一次肾功能，电解质，血常规等基本的检查。这些结果有助于对您疾病以及近期状况的了解，对近期的透析效果进行评估，并指导调整下步透析计划和生活饮食等。另外，为了您和其他患者的健康，我们要求每位患者每半年复查一次输血全套。有些时候胸片，B超等也是必须的。

5.减少食盐的摄入。因为盐会加重您的口渴感，而使您的饮水量增加。我们的建议是每天所吃的盐不要超过2克，最低的标准是您平日所吃的食盐减半。良好的生活习惯很重要：清淡饮食，不吃辣椒，戒烟酒，不熬夜等。

6.控制饮水量。因为过多的饮水将使您在透析期间体重增长的很多，这将加重您心脏的负担，使得您的血压也难以有效的控制，并且会加大超滤量，而过度的超滤很容易出现抽搐，低血压甚至休克。我们的建议是您在透析间期内每天的体重增加不要超过1公斤。这就要求您要尽量的控制饮水量而且不要吃稀饭，面条等含水量多的食物。

7.尽量不要吃那些含钾量很高的食物。含钾量高的食物包括：橘子，香蕉，海带，紫菜，豆制品等等，肉，青菜，水果等食物含钾量也很高。很多急诊抢救的透析患者都是由于高血钾。血液中的钾过多是可能致命的。

8.注意休息。充分的休息有助于您病情的缓解，但是也不要长时间卧床，适当的运动也有助于您的身心健康。我们建议您在身体能够耐受的前提下尝试着做些简单的家务活，比如做饭，洗衣，拖地等等。甚至有很多透析患者能够如同健康人一样的生活劳动。

9.密切关注您的身体状况。您要知道的是您的身体已经不如从前了，容易出现一些小的毛病，比如伤风感冒，咳嗽等等。如果您有身体的上的不适，如咳嗽，发烧，出血，心慌，胸闷，头晕头痛等，请尽快地在电话中或者在来透析时告诉我们，处理好这些问题有助于您健康的生活。另外，适当的补充钙剂和维生素等有些时候也是必须的。