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肝转移瘤

2019-05-23 16:29 来源:京军肝病医学研究院

核心提示:肝转移瘤(-stases of liver,ML)又称转移性肝癌或继发性肝癌,是全身各脏器的恶性肿瘤转移至肝脏生长所致,包括转移瘤、转移肉瘤和白血病或淋巴瘤浸润。

肝脏是人体**的实质性脏器,是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官,也是最容易形成转移性肿瘤的器官之一。癌细胞的浸润及转移主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。癌细胞具有阿米巴样活动能力,能自主的向周围组织浸润和运动;癌细胞之间粘着力下降,使其具有易脱落倾向,增加了癌转移的机会;癌细胞高表达某些整合素可能赋予癌细胞迁移的动力,使其易于穿透基底膜;机体某些粘附分子有助于癌细胞在转移脏器中的居留;癌细胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸润和转移。由于荷瘤宿主大多存在机体免疫机能低下,不能有效识别和杀伤转移的癌细胞,一旦癌细胞在远处脏器存留,可释放多种生长因子及其受体使癌细胞自主性无限制生长,癌细胞的这种恶性生物学特性与其所携带的遗传信息,如DNA倍体或干系水平有一定关系,异倍体的癌细胞较二倍体的癌细胞更易发生转移。

肝窦内皮细胞间富有无基底膜覆盖的空隙,为循环中的癌细胞停留与生长提供了有力的条件,肝脏丰富的双重血液供应,有助于转移癌细胞栓子取得营养供应,循血流进入肝脏的肿瘤细胞在成功逃避Kupffer细胞包围和消灭的命运后,穿过肝窦内皮细胞层到达Disse间隙,Disse间隙为肿瘤细胞提供了优良生长条件,此处既有从肝窦血流来的富营养素的滤过液,又无其他细胞的对抗和干扰,因而肝脏内转移灶的发展往往比其他部位的转移灶快得多。肝脏接受门静脉系统的血液灌注,因此,胃肠道肿瘤最易发生肝转移。当发生肝转移时,病人往往首先由于肝转移而危及生命,以目前临床诊断技术和影像学检查水平而言,有肝转移者病情已臻晚期。

1肝转移瘤的流行病学 欧美国家肝转移瘤的发生率远高于原发性肝癌(约为20:1),我国两者发生率比较接近。恶性肿瘤30%-50%发生肝转移,几乎全身各脏器的癌肿都可转移至肝脏。根据临床资料,约2/3继发性肝癌来自腹腔内肿瘤,依次为胃、胰腺、结直肠、胆囊、肾、卵巢;其余1/3多来自肺、鼻咽、乳腺、软组织等,但临床上尚有一些原发灶不明者。Pickren等对10736例恶性肿瘤尸检资料显示,

肝外原发性恶性肿瘤41%发生肝脏转移,其中肝脏转移瘤发生率在结直肠癌为73%(383/525),胃癌为56%(158/282)、胰腺癌为79%(148/187)、乳腺癌为66%(643/974)、肺癌为50%(593/1186)、子宫肿瘤为43%(200/465)、卵巢肿瘤为53%(177/334)、皮肤肿瘤为58%(160/276)。

2肝转移瘤的转移途径 肿瘤转移至肝脏有三种方式:

⑴ 直接蔓延:肝脏邻近器官的癌肿如胃癌、胆囊癌、胰腺癌、横结肠癌及十二指肠、右侧肾脏、右侧肾上腺的恶性肿瘤直接侵犯肝脏。

⑵ 淋巴转移:消化系癌肿经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移至肝脏,盆腔或腹膜后的癌肿倒流至肝脏,乳腺和肺部癌肿通过纵隔淋巴管转移至肝脏,胆囊癌沿胆囊窝的淋巴管转移至肝脏。

⑶血源性转移 ①经肝动脉转移:任何血行播散的癌肿均可经肝动脉转移到肝脏,如肺、乳腺、甲状腺、肾、肾上腺、皮肤的恶性肿瘤及黑色素瘤等。②经门静脉转移:凡血流汇入门静脉系统的脏器如食管下段、胃、小肠、结肠、直肠、胆囊、胰腺、脾脏的部位的恶性肿瘤均可经门静脉而转移至肝脏。其他部位如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后肿瘤、也可通过体静脉与门静脉的吻合支经门静脉转移至肝脏,也可因这些部位肿瘤先侵犯门静脉系统的脏器而后经门静脉至肝。

3肝转移瘤的临床表现 肝脏转移瘤的临床表现与原发性肝癌很相似,由于肝转移瘤不合并肝硬化,与原发性肝癌比较,其临床症状表现程度略逊,发展缓慢,并发症较少。早期无明显症状和体征,或被原发肿瘤所掩盖,大多数为影像学检查所发现。一旦有临床表现,转移灶常已较大或较多。中晚期患者常见的症状包括:非特异性表现,如体重下降、乏力、纳差、发热等;肝脏局部表现,如肝区不适、疼痛、肝大、变硬、触痛;部分患者可伴有脾大或腹水。无胆道梗阻时大多无黄疸或仅有轻度黄疸。在疾病的终末期,肝大、腹水、黄疸、恶病质等呈进行性加重。

90%以上肝转移瘤患者AFP<25μg/L,少数来自胃、食管、胰腺及卵巢的肝转瘤AFP可呈低浓度阳性,一般<100μg/L。亚临床期肝转移瘤常无酶学异常。已有临床表现者多伴有ALP与GGT升高。ALP对肝脏转移瘤的诊断具有较大价值,CEA的检测对胃肠道恶性肿瘤肝转移有较大意义。

二、? ? ?病理学改变

肝转移瘤是肝内最常见的肿瘤,临床在确诊原发性肝癌时应注意排除转移性肿瘤。肝转移肿瘤的病理组织形态与其原发癌相似,较易识别;而胃、肠腺癌肝转移,有时难与胆管细胞癌区分;肿瘤组织细胞呈未分化或去分化者,如无原发癌病史,其来源较难判断。肝转移瘤可呈孤立的1-2个结节,但多为多发性、散在性或弥漫性结节。结节的大小不一、数目不等、可散布于肝的一叶或全肝,部分结节可融合成大团块状。有时转移瘤先在肝内某处发展形成一个较大的结节甚至形成肿块,再由后者经肝内门脉支播散,形成多发性结节。

三、? ? ?影像学表现

肝脏病变影像学检查方法较多,在肝转移瘤的诊断中具有极为重要的作用与地位,几种方法各有不同的原理和特点,可以互相补充与互相印证。目前,肝脏肿瘤性病变的正确诊断和疗效评估,在极大程度上依赖于影像学检查。

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