尿路感染的治疗

　　尿路感染的治疗概要：

　　尿路感染有发热等感染症状者成卧床休息。抗菌治疗是泌尿系感染的主要治疗措施，在无尿细莳培养和药敏试验结果之前，宜先选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，如治疗后症状仍无改善，则应按药敏试验结果来选择。治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类、β内酰胺类、氨基糖苷类以及喹诺酮类。对于再发性尿感，应予抗菌药物疗法，在疗程完毕7天后复查。

　　尿路感染的详细治疗：

　　1.预防：预防方法主要有：①多饮水，勤排尿;②注意阴部的清洁;③尽量避免使用尿路器械;④与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后宜即排尿，并按常用量内服1个剂量的抗菌药作预防。

　　2.治疗：

　　2.1.一般治疗：患者卧床休息，多饮水、勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片l g，每日3次，以碱化尿液，缓解症状、抑制细菌生长。急性尿路感染有发热等感染症状者成卧床休息。

　　2.2.常用抗菌药物及其选用原则：抗菌治疗是泌尿系感染的主要治疗措施。尿略感染治疗的目标就是以最小的副反应、最少的细菌耐药、最低廉的费用来获得较佳的治疗效果。同时，也为预防或治疗败血症，减轻全身或局部症状，清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体，预防远期后遗症。治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类、β内酰胺类、氨基糖苷类以及喹诺酮类。选择抗菌药物时应考虑以下问题：

　　2.2.1.选用对致病菌敏感的药物：在无尿细莳培养和药敏试验结果之前。宜先选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，如治疗3 d症状仍无改善，则应按药敏试验结果来选择。

　　2.2.2.抗曲药在尿和肾内的浓度要高：膀胱炎为膀胱的浅层黏膜感染，仅要求抗菌药在尿中有高浓度即可。肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿液和血液中均有较高的浓度，以保证肾组织内达到较高的有效浓度。对肾盂肾炎，宜选用杀菌剂。氧苄西林、头孢菌素类以及氨基糖苷类在血中浓度较高，且对常见的尿感细菌有效，故为临床医师常用。现在认为选用甲氧苄啶+磺胺甲恶唑或氟喹诺酮类要优于β一内酰胺类抗生素，它们都可以存尿道中达到较高浓度，足以杀灭常见的大肠杆菌和其他的尿路病原体(肠球菌除外);同时它们的抗菌谱对胃肠道和尿道的正常菌落群没有影响，这些菌落可以抵抗主要的尿道病原体。相比之下，β一内酰胺类药物，如氧苄西林会将尿道的自然菌群和致病性大肠杆菌一起清除。但同时需要指出的是，自20世纪90年代以来，耐药细菌感染明显增加，特别是对于甲氧苄啶+磺胺甲恶唑。

　　2.2.3.选用肾毒性小的抗菌药物：尿感的治疗应尽可能避免使用有肾毒性的抗生素，特别是伴有肾功能不全的患者尤应注意。下面是目前常用抗生素的肾毒性情况：

　　具有强肾毒性的抗生素：杆菌肽、两性霉素B、多黏菌素B、多黏菌素E及新霉素等。

　　具有中度肾毒性的抗生素：四环素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星及第二代头孢菌素等。

　　具有轻度肾毒性的抗生素：代头孢菌素如头孢唑林等。

　　2.2.4.联合用药：参见本篇第五章。

　　3.分类治疗：

　　3.1.急性膀胱炎：外表似乎很“健康”而仅主诉为尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激征的妇女，可采用下述治疗方案，不但疗效较理想，医疗费用较低，药物副作用较少，而且也有助于诊断。对这种患者，多数学者认为可不作尿细菌培养，而先给予治疗。在临床上，此类型尿感最为常见。

　　3.1.1.初诊 用药抗菌药物短期疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈。①可用单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。例如复方磺胺甲恶唑6片(每片含SMZ 0.4g，TMP0.08g)顿服;甲氧苄啶(TMP，甲氧苄氨嘧啶)0.4g或氧氟沙星0.6g顿服。单剂疗法的缺点是较容易再发，可能是因为未能清除掉阴道口周围细菌，故目前多采用3天疗法。②3天疗法：为用药3天，给予复方磺胺甲恶唑2片，1日2次，或氧氟沙星0.2g，1日2次。为了确知细菌尿已被肃清，应嘱患者于疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。用短期疗程，约90%尿感可治愈。但应指出：在男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用单剂疗法或3天疗法。

　　3.1.2.复诊时处理 停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况：

　　患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌定量培养。①结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者1个月后再来复诊1次，虽然复发绝大多数发生于停药后1周内，但有很少数病例，可在停药后1周至1个月之间才复发。②如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是阳性(≥105，rnl)，且为同一样的致病菌，则表示尿感复发，患者患的是隐匿性肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物的常规疗程，可按致病菌的药物敏感试验选用抗菌药物。

　　如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。①如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如果经14天抗菌药物常规疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须按药物敏感试验选用强有力的抗生素，使用允许范围内的较大剂量，口服治疗6周，同时，应作IVP，以了解尿路有否解剖上的异常，如果有(如尿路结石)，则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。②如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，可拟诊为感染性尿道综合征。③如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。

　　3.2.急性肾盂肾炎

　　3.2.1.轻型急性肾盂肾炎 经单剂或3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，常用的抗菌药物如3天疗程所述。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药物敏感试验结果换药，因体内药物敏感试验最准确。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药物。

　　3.2.2.较严重的肾盂肾炎 发热超过38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，在未有药物敏感试验结果之前，可暂时使用庆大霉素或妥布霉素1.5/，每8小时1次或头孢唑林钠0.5g，每8小时1次，必要时可加用或改用头孢噻肟钠2g，每8小时1次。在获得药物敏感试验报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。注射用药至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。

　　3.2.3.重症肾盂肾炎 有寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素，本品毒性低，价格较第3代头孢菌素便宜，如哌拉西林3g，每6小时静滴1次;②氨基糖苷类抗生素，如妥布霉素或庆大霉素，剂量均为1.7/，每8小时静滴1次。③第3代头孢菌素类，较常用的是：头孢曲松钠(celtriaxone)静脉滴注，每次1g，每12小时1次，或头孢哌酮钠(cefoperazone)静脉滴注，每次2g，每8小时1次。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30/，每6小时静滴1次。

　　在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，复杂性肾盂肾炎是很难彻底治好的。

　　3.3.再发性尿感：再发分为复发和重新感染，后者约占80%。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，常在停药1个月内发生。重新感染则是另外1种新的致病菌再次引起尿感，常在停药1个月后发生。对于再发性尿感，应予抗菌药物3d疗法，在疗程完毕后7d复查。

　　3.3.1.重新感染

　　如症状消失，细菌尿阴转，无白细胞尿，则可认为治愈，考虑此次尿感的再发是重新感染。

　　重新感染频繁者，可作预防性治疗。可用下述药物之一：在每晚临睡前排尿后服用1次，如TMP 50mg、呋喃妥因50mg、氧氟沙星100mg或复方磺胺甲恶唑半片。通常服用半年，停药后仍再发频繁，则再用此疗法1～2年或更长些。

　　3.3.2.复发

　　3.3.2.1.如3d疗法治疗失败，复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排除药物对致病菌不敏感，则此次为复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用敏感的杀菌性药物，在允许的范围内使用较大的剂量，治疗6周，达到治愈目的。

　　3.3.2.2.如不成功，可考虑延长疗程或改用注射用药。

　　3.4.妊娠期尿感

　　3.4.1.宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类。

　　3.4.2.孕妇的急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g，1/8h，或头孢拉定0.25g，4/d，共服7d。

　　3.4.3.孕妇急性肾盂肾炎应静脉输注抗生素，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素。

　　3.4.4.妊娠中反复发生尿感者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。

　　3.5.男性尿感：50岁以后，男性由于前列腺增生易发生尿感，可用氧氟沙星0.2g,2/d，疗程14d。50岁以前男性尿感少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎，可予环丙沙星0.25g，1/12h，或复方磺胺甲恶唑2片，2/d，治疗12～18周。常再发者可予长疗程低剂量抑菌疗法。

　　3.6.留置导尿管的尿感

　　使用导尿管2周后，多数患者会发生细菌尿。如患者有尿感症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式。如患者无尿感症状，而仅有无症状细菌尿，可暂不治疗，等导尿管拔除后再予以治疗。

　　3.7.无症状细菌尿

　　3.7.1.非妊娠妇女的无症状细菌尿一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。对妊娠妇女的无症状细菌尿者必须治疗，因治疗对于保护母亲(后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加)和胎儿(出生后体重不足或早产)都有好处。其治疗与前文所述的妊娠期尿路感染相同，如经治疗后仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法(如上述)。

　　3.7.2.学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。

　　3.7.3.老年人无症状细菌尿不予治疗，因治疗与否与寿命无关。

　　3.7.4.尿路有复杂情况的患者，不少伴有无症状细菌尿，因常不能根治，故一般不宜给予治疗。

　　4.疗效标准：

　　4.1.有效 抗菌治疗后复查尿菌转阴。

　　4.2.治愈 完成抗菌疗程后尿菌转阴，在治疗后1周及1个月再追踪复查1次，如无菌尿或仅为重新感染则可认为原先尿感已治愈。

　　4.3.无效 在治疗后仍持续有菌尿或在追踪期复发。