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    再生障碍性贫血

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    再生障碍性贫血的检查诊断

      1.诊断:

      1.1.实验室检查:

      1.1.1.血象:三系细胞减少,呈正色素、正细胞性贫血.红细胞形态可轻度异常,多见椭圆形红细胞,红细胞寿命不同程度缩短(占60%~78.4%).网织红细胞<0.01;白细胞数减少,但也可≥4.0×10^9/L(尤以小于7岁者),淋巴细胞相对值升高。

      1.1.2.骨髓象:急性型为增生低下或重度减低,慢性型多增生不良,可呈灶性增生。巨核细胞明显减少,非造血细胞增多,骨髓小粒中淋巴细胞与非造血细胞之和常>50%。骨髓增生度可分为:

      增生极度减低型:多部位骨髓未发现或仅见少许造血细胞,多为网状细胞、浆细胞、淋巴细胞及脂肪细胞.

      增生减退型:多部位或部分骨髓原始或幼稚细胞缺如,仅见少量造血细胞,以成熟型为主,非造血细胞较多。

      增生(正常)型:骨髓增生正常,巨核细胞数减少,非造血细胞增多。

      过增生活跃型:红系或粒系较正常多见,原始及幼稚细胞亦可见,巨核细胞少见,非造血细胞不多见。该型应除外溶血性疾病。儿童再障以增生(正常)型及过增生活跃型较多见。

      1.1.3.大多数病例血清铁显著增高,总铁结合力降低,血清铁饱和度也大大升高。大量输血者更明显。此外常伴高镁、低锌血症。红细胞内游离原卟啉(FEP)显著增加,尿及粪中粪卟啉排泄量也明显增加。慢性病例较急性者更明显。因此再障患者血红素的合成及分解都增加,可能提示无效性血红素生成。抗碱血红蛋白(HbF)增加,尤以慢性型明显。HbF显著升高大致与病情有一定关系。可能是慢性冉障骨髓中灶性造血,血红蛋白合成异常,出现“返祖”现象。血清促红细胞生成素增加。红细胞酶如丙酮酸激酶、谷胱甘肽还原酶等均降低。

      1.1.4.Ts淋巴细胞功能异常 急性型T、B淋巴细胞严重受累.NK细胞及CD4+/CD8+比值明显低于慢性型,慢性型主要累及B淋巴细胞。再障患者骨髓中IFN-7和TNF-a水平均较高。且急性型再障CD34+细胞Fas抗原表达明显增高。多数再障患者骨髓中发现有IFN-γmRNA表达。

      1.2.诊断标准:

      1.2.1.国内诊断标准:

      全血细胞减少,网织红细胞减少,淋巴细胞相对增多。

      骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者做骨髓活检,显示造血组织减少,脂肪组织增加)。

      能除外引起全血细胞减少的其他疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征(MDS)、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病,恶性组织细胞病等。

      根据上述标准诊断为再障后,可再进一步分为急性AA和慢性AA。

      1.2.2.国外诊断标准:将再障分为重症AA和中度AA。

      重症AA

      1.骨髓细胞成分<30%,伴正常染色体核型。

      1.3项外周血标准中的2项:粒细胞<0.5×10^9/L,血小板<20×10^9/L,网织红细胞<1%或绝对值(40×10^9/L。若中性粒细胞<0.2×10^9/L为极重症。

      1.无其他造血系统疾病

      中度AA:全血细胞减少患者不符合重症标准。

      2.鉴别诊断:

      2.1.骨髓异常增生综合征(MDS):与低增生性的MDS较难鉴别,但M DS除红系外粒系、巨核系多存在病态造血,环形铁粒幼细胞增多,骨髓活检可以发现早期细胞的定位异常(ALIP),如发现染色体的克隆异常多支持MDS的诊断。

      2.2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH):典型病例有血红蛋白尿,易与再障鉴别。不典型病例较难鉴别,但PNH出血、感染少见,可以有脾大,网织红细胞绝对值大于正常,酸溶血实验阳性,存在PNH克隆。部分病例可以发展为再障,或由再障发展而来。近年利用敏感的流式细胞术发现典型再障患者中也可以存在PNH克隆,目前这两种疾病问的关系还不十分明确。

      2.3.恶性组织细胞病:进行性的全血减少,伴肝脾淋巴结的肿大,黄疸,多部位的骨髓检查可以发现异常的组织细胞,常伴有噬血现象。

      2.4.毛细胞白血病:可以有全血细胞减少,但单核细胞明显减少或缺如,可以伴有脾肿大,多为巨脾,外周血检查可以发现特征性的多毛细胞,免疫分型表明来源于B细胞,CD20+,CD11c+,CD25+,CD103+,但不表达CD5,CD1 0和CD23。

      2.5.急性造血功能停滞:主要指红系而言,其他系统也可累及。常发生于溶血性贫血或正常骨髓伴感染发热的患者,表现为外周血三系细胞尤其是红细胞骤然下降。但病程早期骨髓中出现巨大原始红细胞,且本病呈自限性,约7~10日可自然恢复。

      2.6.先天性再生障碍性贫血:最常见的是Fanconi贫血,可以在成年后发病,但本病除骨髓衰竭的表现外,常合并显著的多发性先天畸形,如皮肤色素沉着,肾和脾脏萎缩,拇指或桡骨发育不良等,也更易发生MDS和急性髓性白血病。根据患者的染色体在特殊培养条件下易出现断裂或异常即可作出诊断。

      2.7.骨髓转移瘤:当癌瘤转移到骨髓时,也可导致造血功能减低,全血细胞减少,此时多为癌瘤晚期,临床可有发热,骨髓中有成簇的转移瘤细胞,并有原发肿瘤的相应表现。

      2.8.脾功能亢进:多种疾病可致脾肿大,出现1~3系血细胞减少,要与再障鉴别。一般脾功能亢进者,都有相应的原发疾病表现,如脾大、肝病等。骨髓大多增生活跃,可有成熟停滞。若为勒-雪病、尼曼-皮克病等,骨髓中可见到特殊的细胞。

      有时尚需与低增生性白血病、骨髓纤维化、脾功能亢进及某些感染如分枝杆菌感染等疾病相鉴别。

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    参考文献
      《儿科疾病药疗食疗全书》尤照玲主审;旷惠桃,刘克丽主编
      《血液内科》 胡大一,黄晓军主编
      《小儿内科学》 黄绍良等主编
      《小儿内科学》 孙锟编著
      《小儿内科学》 黄绍良等主编
      《血液科临床备忘录》 林凤菇主编
      《妇产科学》 武传中等编著
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《生殖系统与疾病》 刘彩霞,吴钢主编
      《内科治疗学》
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