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    骨质疏松

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    骨质疏松的治疗

      骨质疏松的治疗方法

      针对继发性骨质疏松症的原发病进行合理治疗。一般治疗可通过止痛等方法。常见的骨质疏松症治疗药物包括双磷酸盐,降钙素,雌激素,雌二醇,甲状旁腺素片断(PTH),锶盐,活性维生素D3,维生素K2制剂等。另外,合理活动、适当锻炼。合理饮食、适当补钙骨量。


      骨质疏松症的预防:

      1.合理活动、适当锻炼肌肉对骨组织是一种机械应力的影响,肌肉发达则骨骼粗壮。为此,应自幼加强身体的锻炼。在青壮年期,应尽量参加多种体育活动。到老年则要根据自身情况和具体条件,进行合理活动和适当锻炼。

      2.合理饮食、适当补钙骨量的维持在很大程度上与营养及合理摄入的矿物盐密不可分。养成自幼合理饮食的良好习惯,多食含钙食物,对骨的发育和骨峰值十分重要。对于饮食钙低者,应给予补钙。

      目前,对本症尚无理想和特殊、有效的治疗方法,但如能积极预防、早期检查、早期发现并给予正确处置,则可控制其发展,也能获得较好的治疗效果。

      骨质疏松症的治疗:

      (一)治疗原则

      1.对症处理 如疼痛、骨折采取药物和外科的方法处理,针对继发性骨质疏松症的原发病进行合理治疗。

      2.其他 延缓骨量丢失或增加骨量,预防骨折发生和发展的措施。

      (二)具体治疗方法

      1.一般治疗

      (1)止痛:可给予适量的非甾体类镇痛药.如阿司匹林、吲哚美辛或吲哚拉辛等。塞来昔布(西乐葆)可特异性抑制COX-2,从而阻止炎性前列腺素类物质生成,对炎症性骨质疏松和骨质疏松性疼痛有一定的止痛作用。如发生骨折,或遇到顽固性骨质疏松性疼痛时,首先应除外可能存在的继发性甲状腺功能亢进、l.25-(OH)2D3缺乏和(或)肾小管损害,随后可考虑短期应用降钙素制剂。

      (2)矫形:目前效果不满意。

      (3)一旦发生骨折,即需卧硬板床休息,膝下垫一枕头以减轻下腰部的应力.注意压疮护理,可以用些止痛药。疼痛消失后即应开始锻炼,并逐日增加活动量。疼痛剧烈者可配戴支架。

      (4)补充蛋白质,改善营养状况;纠正不良生活习惯,如戒烟、防止肥胖和过度运动。

      (5)避免使用导致骨质疏松药物:①糖皮质激素类药物;②抗癫痫药物;③甲状腺激素;④肝素。

      (6)其他治疗:包括中医中药方法、从事户外活动、戒除烟酒、少饮咖啡以及停用对防止骨质疏松不利的药物等。

      2.补钙和维生素D治疗

      成人元素钙摄入量应不少于800mg/d,孕妇及哺乳期可增至。1000~1500mg/d。选择含钙量高的食物,如牛奶、奶酪、豆制品、虾皮、紫菜、海带等,100ml牛奶约含元素钙117mg。各种钙片制剂含钙量不一,应选择含元素钙量高、吸收率高、副作用少者。分次饭后服比一次空腹服有效。通常钙剂没有副作用,个别有便秘、腹张,补钙过多可引起高尿钙症,易形成泌尿系结石,若尿钙>300mg/d和尿Ca,Cr比值>0.3应暂停服用。1,25(OH)2D3可以促进小肠钙吸收和骨的矿化。维生素D主要来源是光照,若不足应补充。一般成人需要400U/d,老人600~800U/d。体内1,25(OH)2D3合成不足者,应直接给予口服1,25(OH)2 D3(骨化三醇)0.25~0.5ug/d。阿法骨化醇(1aOHD3)在肝通过25羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3,口服用量为0.25~lug/d。维生素D与钙剂联合用药可加强疗效。

      3.特殊治疗

      (1)雌激素、孕激素治疗:

      1)雌激素治疗主要适应证:①绝经后骨质疏松症适用于有或无骨质疏松症患者;②围绝经期伴有或不伴有骨量减少患者;③卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者;④老年妇女可适量应用。

      2)主要禁忌证:①子宫内膜癌和乳腺癌者;②子宫内膜异位症者;③原因不明的阴道出血者;④活动型肝炎或其他肝病伴肝功能异常者;⑤系统性红斑狼疮者;⑥活动性血栓栓塞性病变者。

      孕激素与雌激素有协同作用和拮抗作用的多相性效应,在体内可增强雌激素的抗骨质疏松作用,同叫又可拮抗雌激素对子宫内膜增生与乳腺增生的作用。

      3)雌激素制剂:

      尼尔雌醇(nilestriol,戊炔雌三醇) 口服1~2mg,每2周1次。联合应用甲羟孕酮(medroxyprogesterone,安宫黄体酮),6~10mg/d,每3~6个月用7~10天。

      替勃龙(tibolone,7.甲异炔诺酮)具有雌、雄、孕激素作用,口服1.25-2.5m∥d。隔天1次交替应用快雌醇(ethinylestradiol,乙炔雌二醇)50p.g和甲羟孕酮2mg。

      妊马雌酮(conjugated estrogens,结合型雌激素) 是从已怀孕的马尿中分离的结合性雌激素,口服0.3-0.625 mg/d,1个月为1期,最后10~14天联用甲羟孕酮5mg/d。

      (2)降钙素:

      1)适应证:①高转换性骨质疏松症;②骨质疏松伴或不伴骨折者;③变形性骨病者;④急性高钙血症或高钙血症危象者。

      2)禁忌证:有过敏史或有过敏反应者慎用或禁用,孕妇禁用,避免长期应用。

      (3)二磷酸盐:主要应用于骨吸收明显增强的代谢性骨病,如变形性骨病、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、肿瘤性高钙血症、骨纤维结构不良症、骨干发育不全、成骨不全、系统性肥大细胞增多症等。

      1)氯甲双磷酸二钠(骨磷):每粒胶囊400 mg,一般每日 1次,空腹服,6个月为一疗程。容易与食物、牛奶、抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性。对肿瘤骨转移引起的骨量减少有效。

      2)羟乙基二磷酸钠:每片200 mg,200—400 mg/d,口服。

      (4)氟化物:老年性和绝经后骨质疏松为适应证。消化性溃疡、胃炎、妊娠期、骨折未愈、肾功能不全和骨软化症患者禁用。氟化物主要有促进新骨形成和增加BMC作用。具体药物:氟化钠,50~80 mg/d,口服;单氟磷酸盐,100~200 mg/d,口服。

      (5)甲状旁腺激素PTH:促进成骨细胞活性,促进骨形成,增加骨量。具体药物:单用PTH,400—800 U/d,口服,给药l周至1个月或数月;PTH加用钙剂或雌激素等。

      (6)维生素K:45 Mg/d,口服,无明显不良反应。

      4.刺激骨形成药物

      目前尚无确实刺激骨形成的药物,对骨转换低的老年性原发性骨质疏松症可选用一些药物。依普黄酮(ipriflavone)为异黄酮类,有雌激素样作用,但不具雌激素固有的特性,既抑制骨吸收,也促进骨形成,通常600mg/d,分3次口服。氟化物:15-20mg/d可增加脊椎骨和髋部骨密度。但又有增加骨脆性的危险。甲状旁腺素在动物实验已证实有促进成骨的作用,但有关临床应用有待进一步研究。蛋白质同化激素可用于病情进展的老年人,副作用有男性化,不宜广泛使用。

      (三)治疗注意事项

      1.钙剂与维生素D1 是防治骨质疏松的基础药物,应用需强调目的性,切忌滥用。钙的吸收主要在肠道,故钙剂补充以口服为佳。人体对钙剂的主动吸收是有阈值的,当钙浓度达到饱和阈值时,人体将难以吸收更多的钙。补钙的方法十分重要,首先是适量补钙,最好分次进行,临睡前服用更佳。活性维生素D3临床应用时应注意其治疗窗的掌握,定期监测血钙或尿钙。

      2.激素替代疗法(HRT) 在绝经后骨质疏松治疗中,钙剂补充的效果将取决于患者体内的雌激素水平,只有在患者体内雌激素水平达到一定程度时,补钙才能发挥出对骨骼有益的作用,否则补钙将是徒劳的。临床绝经后骨质疏松的激素补充治疗,其目的是进行生理性补充,发挥其最大临床效应,保持妇女健康的生理状况。

      3.二磷酸盐类药物 口服生物利用度仅1%,故强调空腹单独服用,用药后1小时再进食,且服药后患者应保持半小时以上的坐位或立位,这是因为二磷酸盐对食管有较强的刺激作用,对那些已有食管炎或消化性溃疡的患者应避免选用二磷酸盐。新型二磷酸盐在临床上可用于各种原因所致的骨质疏松治疗,大量临床研究表明,新型二磷酸盐不仅能增加骨量,还可降低骨质疏松骨折(脊椎、髋部)的发病率。

      4.降钙素 作用于骨骼和中枢,对疼痛的缓解作用十分明显。由于它是一种生物制剂,有少数患者可能会在使用药物后出现轻度的皮下血管扩张、恶心等不适,其中多数患者症状可在数小时内自行缓解,有明显药物过敏史的患者应慎用。

      5.氟化物 对成骨细胞有直接刺激作用,可持续增加中轴骨密度,这种骨密度的提高与患者的年龄、病情和病因无关。但氟化物是一种细胞毒素,过量会造成软骨成熟障碍。

    名词解释
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    参考文献
      《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃,谭达全主编
      《骨科疾病诊断标准》 李锋,冯建书,聂喜增主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《内分泌科速查手册》 李金荣,陈莉明,郑少雄著
      《内分泌科新医师手册》 王新军,李路丽,谢洪霞主编
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