细菌性肝脓肿的诊断

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　　1.诊断检查：根据病史，有寒战高热、肝区疼痛等临床表现，以及X线和B型超声检查的结果，即可诊断本病。

　　1.1.诊断要点

　　1.1.1.病史应注意询问近期有无全身细菌感染、急性肠道或胆道感染、腹腔感染史、手术及外伤史等。病人突发寒战、高热、肝区疼痛、叩击痛、肝肿大等，要高度怀疑本病，应进一步做相关检查。

　　1.1.2.体征

　　1.1.2.1.肝肿大并有压痛或肝区叩痛：脓肿位于肝上部时，则有肝上界抬高，可有右侧胸腔积液或反应性右侧胸膜炎;脓肿位于右肝下部时，常可见右上腹饱满，甚至可见局限性隆起，常可触及肿大的肝脏和波动性肿块，有明显的触痛;脓肿位于或移行于肝表面时，其相应体表的局部皮肤可有红、肿、压痛和凹陷性水肿;脓肿位于左肝时，上述体征局限于剑突下。

　　1.1.2.2.重症患者可出现腹水及脾肿大、贫血。胆道梗阻的病人常有黄疸，其他原因引起的细菌性肝脓肿一旦出现黄疸表示病情严重，预后不良。

　　1.2.辅助检查

　　1.2.1.实验室检查

　　血常规：大多数病人白细胞计数明显增高，达15×l0^9/L，中性粒在0.90以上，并可出现核左移或中毒颗粒。

　　肝功能改变：碱性磷酸酶、转氨酶可轻度升高，可有总胆红素升高、白蛋白降低，肝脏广泛损害时可出现腹水和黄疸。

　　1.2.2.影像学检查

　　X线检查：X线平片可见肝影增大、肝内气液平面、右膈肌抬高、活动受限或胸腔积液、右下肺肺段不张等。

　　B超：是诊断肝脓肿最简单、经济、准确的方法，阳性率96%以上，应作为优选。可以测定脓肿的部位、大小、距体表的深度，并可以确定脓肿的穿刺点或手术引流进路。当肝实质有炎性浸润时，表现为大片边界不清的低回声区;脓肿形成后表现为液性暗区，其内有点、片或絮状回声(脓腔内坏死组织或脓性渗出物中的有形成分)。

　　CT：肝脓肿的CT表现随病程发展而有所不同。

　　1.平扫表现为圆形或类圆形低密度灶，巨大脓肿形态可不规则。

　　2.病灶边缘模糊或清晰，增强扫描时病灶边缘相对清晰，病灶范围略有缩小。

　　3.可见“环靶征”，为单环、双环或三环。单环代表脓肿壁，双环中的内环为脓肿壁，外环为周围水肿带。三环中的内环由炎症组织构成，中环为脓肿壁的外层纤维组织，外环为水肿带。

　　4.病灶内可有积气。

　　5.簇状征：是由多个小脓肿聚集而来，可有融合倾向，为脓肿的早期阶段。平扫病灶呈簇状或蜂窝状低密度影，边缘清晰或不清晰，增强平衡期显示最清楚。

　　6.病灶周边肝内胆管可有扩张，提示脓肿多由胆道系统感染所致。

　　细菌培养：肝脓肿穿刺脓液培养的细菌检出率在未用抗生素前可达50%一80%，由胆管感染入侵者多为革兰阴性杆菌，厌氧茵培养有时也可阳性，血行性者多数为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。革兰阴性杆菌中大肠埃希苗占首位，其次也有克雷勃杆菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌和粪产碱杆菌。25%有混合感染，其中厌氧菌较多见的有脆弱类杆菌、厌氧链球菌、梭形杆菌等。在使用多种抗生素的免疫功能低下者，偶见真菌。部分血培养与脓液培养菌种相同。

　　其他检查：MRI或肝动脉造影。

　　2.鉴别诊断：

　　2.1.阿米巴肝脓肿　阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿临床表现有很多相似之处，但两者的治疗原则有本质区别，前者以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓与支持治疗为主，而后者以抗感染或手术治疗为主，故两者的鉴别尤为重要。

　　2.2.肝包虫病多有牧区居住或与犬、羊等动物密切接触史，临床上表现为上腹部肿块、腹痛或压迫邻近器官的症状，肿块呈圆形，表面光滑，边界清楚，质韧有弹性，能随呼吸上下移动，叩之有震颤。包虫囊液皮内试验、补体结合试验、间接血凝法试验、B超检查等可帮助诊断。肝包虫一般不难诊断，但当囊肿继发感染时易与肝脓肿混淆，上述检查结合病史及临床表现有助于鉴别。

　　2.3.右膈下脓肿往往之前有胃、十二指肠溃疡穿孔及上腹部手术后感染等疾病史，全身中毒症状较细菌性肝脓肿轻，主要表现为胸痛，深吸气时疼痛加重。X线片可见膈肌抬高，运动受限明显，膈下出现气液面，B超可见膈下液性暗区。

　　2.4.原发性肝癌肝癌病人多有慢性肝病病史，一般无明显寒战、发热表现，结合B超、CT、AFP等检查可有助鉴别。当肝癌中心区液化坏死并继发感染时，可有寒战、高热，结合病史及上述辅助检查可鉴别。

　　2.5.胆道感染细菌性肝脓肿常与胆结石、胆管炎同时存在，早期以胆道感染症状为主，然后可能以肝脓肿表现为主。早期B超检查可发现胆囊增大、囊壁增厚、胆囊内可见结石影、胆总管扩张等。

　　2.6.右下肺炎主要表现为寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛，肺部可闻及哕音，胸部X线检查有助于鉴别。

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