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    药物性肝损伤的治疗

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      1.药物性肝损伤的治疗概要:

      药物性肝损伤应立即停用有关或可疑的药物,必要时应进行洗胃、导泻、静脉滴注葡萄糖、利尿等。补充维生素C、维生素B及维生素E。治疗期间注意监测血压和血清钾、钠浓度。对重度药物性肝病有过敏现象的病人可用激素。肝功能衰竭的冶疗等。

      2.药物性肝损伤的详细治疗:

      治疗

      2.1.停用致病药物

      一旦诊断为药物性肝病,应立即停用有关或可疑的药物,对化学结构相似的药物亦属禁忌。

      2.2.加快药物排出

      视药物进入机体的方式、剂量、时间及速度,必要时应进行洗胃、导泻、静脉滴注葡萄糖、利尿等,特殊情况需行血液透析,以减少药物的吸收,促进药物的排泄。

      2.3.一般治疗

      卧床休息,给予高热量、高蛋白饮食(无肝性脑病先兆时),补充维生素C、维生素B及维生素E,食欲差者可由静脉补充葡萄糖,同时注意维持水、电解质及酸碱平衡,加强药物排泄。

      2.4.保肝治疗

      2.4.1.甘草酸类药物是临床常用的保肝药物,有复方甘草酸苷(40~60ml/d)、甘草酸二铵(50~150mg/d)及异甘草酸镁(100~200mg/d)等。各种甘草酸类药物作用机制基本一致,在体内经葡萄糖醛酸酶作用而生成的甘草次酸,具有保护肝细胞膜、抗炎、调节免疫、调节细胞色素P450酶系、解毒等作用。治疗期间注意监测血压和血清钾、钠浓度,如出现高血压、钠潴留和低血钾等,应减量或停药。

      2.4.2.硫普罗宁(凯西莱) 为含有活性巯基的甘氨酸衍生物,能稳定肝细胞膜、线粒体膜,是一种新型代谢改善解毒药,对药物所致的肝ALT增高及蛋白倒置等有明显的纠正作用,对四氯化碳、乙醇、D-半乳糖胺所致小鼠急性肝损伤具有防治作用。一次0.2 g,1/d,连续4周。配制方法:临用前每支注射用硫普罗宁(0.1 g)先用5%的碳酸氢钠(pH=8.5)溶液2 ml溶解。再扩容至5%~10%的葡萄糖溶液或生理盐水250~500 ml中,按常规静脉滴注。

      2.4.3.促肝细胞生长素 能促进肝细胞DNA合成、蛋白质合成和细胞分裂,从而起到促进肝细胞再生和修复的作用,对某些肿瘤细胞具有明显的抑制作用。将本品80~120 mg加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注,l/d;或者每次40 mg肌内注射,2/d。

      2.4.4.前列腺素E可提高肝细胞内cAMP水平,从而抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏,可抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNF,从而保护肝细胞;可通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏,促进肝细胞再生,并可拮抗血栓素,扩张小血管,改善肝、肾循环,降低肝肾综合征的发生率。

      2.4.5.复方丹参注射液该药能增加肝内血液供应,防止并减轻肝细胞变性、坏死,促进肝细胞再生;清除药物代谢过程中的氧自由基,从而减轻对肝脏的损害;调节体液和细胞免疫,消除药物引起的变态反应性肝损害。

      2.4.6.还原型谷胱甘肽 补充外源性GSH,可以防止细胞内GSH的耗竭,并可与反应代谢物结合,促进其从尿中排泄,因此,GSH具有抗自由基、保护肝细胞膜和细胞内含巯基酶的活性及重要蛋白质的功能,作为一种护肝解毒药,可用于各种肝病的辅助治疗。一般病例可给予静脉滴注600~l 200 mg/d,2~4周为1个疗程。

      2.4.7.维生素C和维生素E是两种天然的抗氧化药,在GSH的参与下,发挥其抗氧化作用。对药物所致的急性肝损害,在应用GSH基础上,可用大量维生素C静脉滴注,有助于GSH的解毒作用。轻症病人可口服维生素C和维生素E,异烟肼引起的肝损害可用较大剂量的维生素B静脉滴注治疗。

      2.5.对症及支持疗法

      能量合剂由ATP、辅酶A、门冬氨酸钾镁(或10%氯化钾溶液)、肌苷及维生素C等组成,有助于肝细胞的修复,促进GSH的合成,增强肝细胞对肝毒物的解毒作用。重症不能进食者可静脉输液,输注血浆、清蛋白以加强支持治疗等。有出血倾向时可补充维生素K。

      2.6.退黄治疗

      2.6.1.考来烯胺(消胆胺) 服用考来烯胺(阴离子的交换树酯),以置换胆酸而阻断“肠肝循环”,减少胆酸的再吸收,能明显地降低血中胆酸盐浓度,有良好的消除瘙痒作用。常用剂量30mg,早晚各服1次。

      2.6.2.s-腺苷蛋氨酸(思美泰) 腺苷蛋氨酸一方面通过转甲基化作用改善细胞膜流动性、增强Na+K+-ATP酶活性、直接增加胆汁酸的运输,从而消除胆汁淤积;另一方面通过转硫化作用生成胱氨酸、生磺酸、谷胱甘肽(GSH)和硫酸盐而抗自由基和解毒。用法:

      初始治疗每天1 000~2 000 mg,静脉滴注、静脉推注或肌内注射,共2~4周;

      维持治疗每次500 mg,每天500~l 000 mg,口服。

      2.6.3.熊去氧胆酸有稳定细胞膜、免疫抑制及对保护线粒体的作用,同时有明显的利胆作用,可用于药物性肝病。

      2.6.4.门冬氨酸钾镁参与体内三羧酸循环及鸟氨酸循环,促进氨的代谢,对于高胆红素血症有较好的退黄作用。10~20 ml加入5%或10%葡萄糖注射液250~500 ml中缓慢静脉滴注1/d,重症黄疸病人可2/d。

      2.6.5.苯巴比妥苯巴比妥有利于肝细胞内运载蛋白Y和Z的生成,使间接胆红素转变为直接胆红素,改善胆汁代谢,用于有淤胆的病人。

      2.6.6.中药茵栀黄注射液或者苦黄注射液20~40 ml加入5%~10%葡萄糖注射液500 ml中稀释后静脉滴注,1/d。

      2.7.激素

      对轻度、中度的药物性肝损伤一般不主张应用激素,对重度药物性肝病有过敏现象的病人,可适量应用。肾上腺皮质激素治疗,待病情改善后逐渐减量,可连用2~4周。

      2.8.特殊解毒药

      根据导致肝损害的药物选用特殊解毒药,如对乙酰氨基酚引起的肝中毒可用N乙酰半胱氨酸解毒。用法:初次口服140 mg/kg,以后每4小时口服70 mg/kg,共72 h。或首次静脉滴注150 mg/kg加入5%葡萄糖液250 ml内15 min静脉滴注完;然后以50 mg/kg加入葡萄糖液500 ml,4 h内静脉滴注完;最后100 mg/kg加入葡萄糖液500 ml内16 h静脉滴注完。20 h总剂量为300’nag/kg左右。服用对乙酰氨基酚后24 h内接受N-乙酰半胱氨酸治疗者效果最显著。异烟肼引起的肝损害可用大剂量维生素B6治疗。

      2.9.肝功能衰竭的冶疗

      出现急性肝功能衰竭时,治疗原则基本同暴发性肝炎,即维持水、电解质及热量平衡,促进肝细胞再生(如静脉输注鲜血及清蛋白、胰高糖素一胰岛素疗法、促肝细胞生长素、前列腺E,,补充生理性代谢物质ATP、辅酶A等)、改善微循环、控制出血、纠正氨基酸代谢紊乱、预防及控制继发性感染、预防及治疗肾功能不全,可用人工肝装置或人工肾,必要时行肝移植手术。

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