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    支气管哮喘

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    支气管哮喘的检查诊断

      1.诊断检查:

      1.1.血液常规检查:发作时可有嗜酸性粒细胞增高,但多数不明显,如并发感染可有白细胞计数增高,分类中性粒细胞比例增高。

      1.2.痰液检查:涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort—Leyden结晶体)、黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laeennec珠)。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

      1.3.肺功能检查:缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时,由于呼气流速受限,表现为第一秒用力呼气量(FEV1),一秒率(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF 50%与MEF 75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

      1.4.支气管激发试验:一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降~20%,可诊断为支气管激发试验阳性。

      1.5.支气管舒张试验:一般适用于通气功能在正常预计值的70%以下的患者。FEV1较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200 ml或以上,PFF较治疗前增加60 L/min或增加≥20%,诊断为支气管舒张试验阳性。

      1.6.呼气峰流速及其变异率的测定:24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%,有助于支气管哮喘的诊断。

      1.7.血气分析:哮喘严重发作时可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,可有缺氧及二氧化碳潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。

      2.诊断标准:

      2.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

      2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

      2.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

      2.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

      2.5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:

      2.5.1.支气管激发试验或运动试验阳性;

      2.5.2.支气管舒张试验阳性[1秒钟用力呼气容积(FEv1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];

      2.5.3.最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。

      符合(1)一(4)条或(4)、(5)条者,可以诊断为支气管哮喘。

      3.分期:根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期(exacerhation)、慢性持续期(persistent)和临床缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

      3.1.典型哮喘的诊断:根据上述临床特点,喘息等症状反复发作、发病时哮呜音的弥漫性及症状的可逆性,如能排除其他可引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病,即可作出诊断。国外学者Bateman推荐一种在门诊应用的简易支气管哮喘的诊断方法:让病人在30s内回答下列5个简单的问题,如其中一个答案为“是”,便可考虑诊断为支气管哮喘:

      3.1.1.1周内需要吸入蓝色气雾剂的次数是否>4次?

      3.1.2.1周内有咳嗽、喘息症状的天数是否≥4d?

      3.1.3.是否在夜间被憋醒?

      3.1.4.过去3个月内是否因哮喘而影响活动?⑤过去3个月内是否因哮喘而误工或误学?

      3.2.不典型哮喘的诊断:下列检查中至少有l项呈阳性结果,才能诊断哮喘:

      3.2.1.支气管激发试验或运动试验阳性。

      3.2.2.支气管舒张试验阳性:支气管哮喘的检查给予β2受体激动剂吸入后,第一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%,且FEV1增加值>200ml。

      3.2.3.最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率大于等于 20%。并应能排除其他可引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病,方可作出诊断。

      4.鉴别诊断:

      4.1.心源性哮喘:常见于左心心力衰竭。发作时的症状与哮喘相以,故称心源性哮喘,但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣陕窄等病史和体征,常咳出粉红色泡沫样痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音。左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。胸部X线检查可见心脏增大,肺淤血体征。若一时难以鉴别,支气管哮喘的诊断可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查。此时,忌用肾上腺素和吗啡,以免造成呼吸抑制的危险。

      4.2.喘息型慢性支气管炎:多见于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。部分喘息型慢性支气管炎和支气管哮喘无法鉴别,有人主张称之为“哮喘性慢性支气管炎”。

      4.3.支气管肺癌:中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时,类癌综合征可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难,肺部可闻及喘鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT、MRI检查,或纤维支气管镜检查常可明确支气管哮喘的诊断。有时气道内的良性肿瘤也需与本病鉴别。

      4.4.肺嗜酸细胞浸润症:这类疾病包括热带嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变应性肺泡炎和变应性支气管肺曲菌病 (allergic:bronchial-pulmonary.aspergillosis,ABPA)等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等,大多有接触史,症状较轻,病人常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼消(游走性)的淡薄斑片浸润影,可自行消失或再发,肺组织活检有助于鉴别诊断。

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    参考文献
      《儿科疾病药疗食疗全书》尤照玲主审;旷惠桃,刘克丽主编
      卫生部临床路径2010版
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《呼吸内科》 胡大一,高占成主编
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