先天性无阴道的治疗

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　　1.先天性无阴道的治疗概要：

　　先天性无阴道在相当于阴道外口的浅高处，施加机械性压力。天性阴道闭锁或无阴道需行阴道再造术治疗。阴道再造术包括两部分，即阴道腔穴成形术和组织移植阴道成形术。创面愈合后，其切口瘢痕与阴股沟皱襞相重合，难以看出切口瘢痕。

　　2.先天性无阴道的详细治疗：

　　处理原则为重建阴道，满足性生活要求。治疗方法有下列二种：

　　2.1.非手术疗法。

　　采用压迫扩张法：病人取截石位，在相当于阴道外口的浅高处，施加机械性压力，用直径1~2cm光滑木制圆棒，也可用大号宫颈扩张器，每日压追局部二次，每次二十分钟。压迫扩张深达3~4cm时，可放入阴道模型，外面用丁字带固定，用棒压扩张应逐渐增粗圆棒的直径。约2~3周可扩张至5~6cm深时，以后更换再大些模型，约2-3个月后，浅窝可深达7~8cm深时，就能基本上满足性生活的需要了。

　　2.2.手术疗法

　　先天性阴道闭锁或无阴道需行阴道再造术治疗。

　　2.2.1.适应证

　　2.2.1.1.先天性无阴道或阴道闭锁。

　　2.2.1.2.男性假两性畸形。

　　2.2.1.3.睾丸女性化综合征。

　　2.2.1.4.变性手术。

　　2.2.2.术前准备

　　2.2.2.1.术前肠道准备：术前3d起进流质饮食，术前1d禁食;术前3d口服新霉素1.0g，每日4~6次;或甲硝唑0.2g，每日3次。

　　2.2.2.2.手术前晚和术晨做清洁灌肠。

　　2.2.2.3.术前3d每天清洁会阴皮肤。

　　2.2.3.操作要点

　　阴道再造术包括两部分，即阴道腔穴成形术和组织移植阴道成形术，后者又可根据移植的组织形式不同分为游离皮片移植和带蒂皮瓣移植两类。目前，常用于阴道成形术的皮瓣有阴股沟皮瓣、下腹壁皮瓣、上腹壁岛状皮瓣(即脐旁皮瓣)、股薄肌肌皮瓣等，本节介绍阴股沟皮瓣阴道成形术。

　　2.2.3.1.阴道腔穴成形术

　　小阴唇缝合固定于大阴唇皮肤，显露外阴前庭。插入导尿管，于处女膜痕迹中心处做“X”形切口。

　　术者左手食指伸入直肠内作引导，以防止分离形成阴道过程中穿破直肠。

　　液压法造穴：右手持硬膜外穿刺针呈水平方向进入4~6cm，再沿直肠生理弧度稍向下方深入10~20cm，拔出针芯，回抽无血、无尿、无气后，以边退针边注液的方式向直肠前间隙内注入1：10万肾上腺素生理盐水溶液约200ml。注入的液体有利于间隙内结缔组织的分离。

　　术者更换手套后将两食指伸入腔隙，在膀胱和直肠之间钝性分离、扩大腔穴，以能容纳三指为宜，深度约10~12cm。对少数扩穴有困难的病例，须切断部分肛提肌束才能扩大腔穴。对阴道下1/3侧壁的子宫动脉阴道支，在分离腔穴的过程中，若能明显触及且妨碍分离腔穴时，则宜切断缝扎。

　　剥离的腔隙内填充温盐水纱布，压迫止血。然后按照设计采用皮片或皮瓣的方式再造阴道腔隙。

　　2.2.3.2.皮片移植阴道成形术

　　于供区(如背部、腹部或大腿内侧等处)切取的厚中厚皮片，约(10～12)cm×(10~14)cm大小，将切取的皮片肉面朝上用肠线或可吸收线反缝于干纱布卷上，然后小心、谨慎地塞入已形成的阴道腔穴内。

　　皮片外缘与剥离的阴道口缝合，会阴部三角带外固定。2周后拆除缝线观察阴道内皮片成活情况。为防止皮片挛缩致阴道腔穴缩窄，皮片成活后应立即开始在阴道内放置阴道模具。除每天清洗外，应坚持24h使用，时间应不少于1年;或在婚前3个月行阴道再造术，以缩短阴道模具的置放时间。

　　2.2.3.3.阴股沟皮瓣阴道成形术：阴股沟区是指阴囊或阴唇外侧至股内侧的无毛区，其前界为腹股沟，后界为臀股沟，内侧为会阴，外侧为股内侧皱襞。血供主要来自阴部外浅动脉的降支和阴唇后动脉、会阴横动脉相互间的吻合支。采用阴股沟皮瓣行阴道再造时，其血管蒂为阴唇后动脉和会阴横动脉。阴唇后动脉在大阴唇后端沿途发出2~4个分支至皮肤。

　　皮瓣设计：阴唇后动脉的体表投影是从耻骨与耻骨结节连线的中点，到肛门中央与坐骨结节点连线的中点，两中点连线中上2/3为阴唇后动脉的体表投影线。以此线为中轴设计一蒂在下方的皮瓣，每侧皮瓣设计长为10~12cm、宽6～8cm，皮瓣蒂部连接3cm的皮下组织蒂。

　　切开：按设计线切开皮肤，蒂部去除3cm长的上皮后形成三角形的皮下组织蒂。

　　分离：在深筋膜下自上而下行蒂部分离，形成包括阴唇后动、静脉及会阴神经分支的皮下蒂岛状皮瓣。在大阴唇下端由外侧皮下向内侧分离，形成可容纳皮下蒂通过的阴唇下隧道。两侧皮瓣通过阴唇皮下隧道转移至阴道口。

　　两皮瓣皮面朝内边缘互相对合，用可吸收缝线或6-0尼龙线间断缝合皮瓣边缘形成袋状。

　　从阴道腔穴中取出纱布条，将袋状皮瓣内翻送入阴道腔穴中，使皮瓣组织面与腔穴组织面相互紧贴而成为阴道。

　　将两蒂部的4个三角瓣与“X”切口形成的4个三角瓣交叉相对合，用可吸收线间断缝合成4个锯齿状，以防止阴道口环形狭窄。阴道内填塞碘仿纱条，阴道口缝合数针，行包裹式包扎，使阴道内置敷料不脱出。皮瓣供区创面直接缝合。创面愈合后，其切口瘢痕与阴股沟皱襞相重合，难以看出切口瘢痕，不会对外阴形态有大的影响。

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