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    心律失常

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    心律失常的治疗

      1.心律失常的治疗概要:

      心律失常应保持呼吸道通畅,充分供氧。伴血压降低者,则应用异丙基肾上腺素。对大多数病人来说,可口服或静脉使用β-受体阻滞剂控制心室律。首选利多卡因治疗,电击复律在血压偏低时使用也有效。术后防止低氧血症极为重要。儿科常用的抗心律失常药物要根据情况治疗。预防性应用抗心律失常药物要注意使用。

      2.心律失常的详细治疗:

      治疗

      心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外,尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。常见的心律失常有以下几种:

      2.1.窦性心动过速

      最多见。一般心率在每分钟130次以下,血压无明显下降,可予以观察,但应保持呼吸道通畅,充分供氧。减慢心率最有效的方法是祛除病闪.如降低体温,纠正酸中毒·改善供氧,纠正低血压及恢复血容量。必要时可给予药物治疗,治疗窦性心动过速的药物有洋地黄、苯妥英钠及B受体阻滞剂。由心力衰竭所致窦性心动过速,使用洋地黄治疗是根本措。对未用过洋地黄者。可给西地兰0.4 mg,缓慢静脉注射,以后每半小时给西地兰0.4 mg,直至心率回降至90次/mim左右,成人总剂量为1.2mg。若已给过足量洋地黄,则每次剂量不应超过0.2mg。

      2.2.窦性心动过缓 血压正常者,可给阿托品;伴血压降低者,则应用异丙基肾上腺素。

      2.3.房性早搏一般不作特殊处理。

      2.4.心房颤动,由于大手术后早期,血中儿茶酚胺浓度增高,围术期较常见。术后出现心房颤动,同时伴有血压降低和心力衰竭,应考虑尽早转复心律。对大多数病人来说,可口服或静脉使用β-受体阻滞剂控制心室律。房颤病人有伴发心房血栓形成和栓塞的危险,抗凝治疗是必要的。患有基础心脏病伴发房颤的病人,治疗应针对控制心室率和抗凝,围术期心房颤动应用β-受体阻滞剂控制心室率,对伴有心功能不全的病人宜用地高辛控制房颤心室率。

      2.5.室上性心动过速 心率≥160次/min时须予以处理,常用方法有:

      2.5.1.颈动脉窦按压;

      2.5.2.新福林3mg,静脉注射;

      2.5.3.若非洋地黄中毒所致室上速。可应用快速洋地黄制剂;④异搏停10mg,静脉注射,30s~1min注射完毕,常可获满意效果。

      2.6.室性早搏 容易导致心房纤颤、室性心动过速、心室纤颤。偶发的室性早搏可不作处理,频发室性早搏(>5次/min)、多源性室性早搏、2~3个室性早搏连续发生或呈二联律、三联律、室性早搏发生于前一个T波的上升支上,都易发生心室纤颤,应积极治疗。首选利多卡因治疗,可静脉注射利多卡因50~100mg,若无效则隔5~15 min重复静脉注射,同时在静脉输液中加入利多卡因,每分钟滴入1~4 mg维持;目前应用乙胺碘呋酮0.1~0.2 g,口服,每口3次,或双异丙吡胺0.1~0.2,每日3~4次,可取得满意疗效。除药物治疗外,尚应消除低血压、低血氧、酸中毒及洋地黄中毒等诱因;补充钾盐,使血清钾浓度达4.0 mmol/L以上。

      2.7.室性心动过速

      立即静脉注射和利多卡因200mg,必要时重复静脉注射50~100mg,直到恢复窦性心律,应用利多卡因静脉滴注2~4mg/min维持。也可静脉注射乙胺碘呋酮或双异丙吡胺,同时针时病因,予以击除;顽固性室性心律,药物治疗无效者,应采用电复律,电击复律在血压偏低时使用也有效。成功后,应静脉滴注利多卡因维持以防复发。

      2.8.房室传导阻滞

      I度房室传导阻滞,心率>70次/min,循环功能良好者,不需处理;心率慢者及I度房室传导阻滞,采用异丙肾上腺素或阿托品静脉滴注;三度房室传导阻滞可发生急性心源性脑缺血,心跳骤停等,须紧急静脉应用异丙肾上腺素和安置心脏起搏器。心脏传导系统对缺氧极端敏感,在缺氧纠正后传导阻滞会改善或消失,所以术后防止低氧血症极为重要。

      3.儿科常用的抗心律失常药物如下:

      IA类:抑制钠通道作用,延长动作电位。

      硫酸奎尼丁:用于室上性心动过速( SVT)、AF、Af、室性早搏(VPC)。口服维持量20~60mg/(kg.d),q6h用,最大维持量2.4g/24h,有效药物浓度2~7μ/ml。副作用有恶心、呕吐、腹泻、发热、金鸡纳中毒、QRS时间和Q-T间期延长、房室传导阻滞、心跳停止、晕厥、血小板减少、溶血性贫血、系统性红斑性样改变、视力模糊、抽搐、变态反应、加重周期性麻痹。可增加地高辛的作用,两药合用时,地高辛应减半。有致心律失常作用。

      普鲁卡因酰胺:用于SVT,Af、AF、VPC和室性心动过速( VT)。口服维持量15~50mg/(kg.d),4~6h,最大维持量4.0g/24hI静脉负荷量3~6mg/kg,大于5分钟,最大剂量20mg/min至lg,静脉维持量为20~80μg/( kg.min)。有效药物浓度4~10μg/ml。胺碘酮、西米替丁使其毒性增加。副作用有P-R、QRS时间、Q-T间期延长、食欲不振、恶心、呕吐、皮疹、发热、粒细胞缺乏、血小板减少、Coombs阳性溶血性贫血、系统性红斑性样改变、低血压、加重周期性麻痹。有致尖端扭转性室速副作用。目前国内无药供应。

      双异丙吡胺:适用于SVT、Af、AF和VPC。口服维持量4~12mg/ (kg.d),q 6~12h用,最大维持量1. 2g/d,有效药物浓度2~4 μg/ml。也有致心律失常作用,可出现尖端扭转性室速。其他副作用有抗胆碱能作用、尿潴留、视力模糊、口干、QRS时间和Q-T间期延长、肝脏毒性、负性肌力作用、粒细胞缺乏、精神病、低血糖。

      Ia类:抑制钠通道作用,缩短动作电位。

      利多卡因:用于VPC、VT、心室颤动。目前只静脉注射用,静脉负荷量1mg/kg,q5min,可重复,共3次。最大剂量50~75mg,静脉维持量为30~50μ9/( kg.min),有效药物浓度1~5μg/ml。无致心律失常作用。普奈洛尔、西米替丁、室安卡因增加其毒性。副作用有神经中枢作用、精神错乱、高度房室传导阻滞、心跳停止、昏迷、感觉异常、呼吸衰竭。

      苯妥英纳:用于地高辛引起的心律失常伴心脏阻滞。口服维持量3~6mg/(kg.d),q12h用,最大维持量600mg,静脉负荷量10~15mg/kg,大于1小时。最大剂量20mg/min至lg。有效药物浓度10~20μg/ml。无致心律失常作用。副作用有皮疹、牙龈增生、共济失调、嗜睡、震颤、大红细胞性贫血、静注过快引起心动过缓。胺碘酮、口服抗凝剂、西米替丁、硝苯吡啶、双异丙吡胺增加其毒性。使奎尼丁、慢心律、速尿、双异丙吡胺的作用下降。

      Ic类:抑制钠通道作用,动作电位不变。

      普罗帕酮(心律平):应用于SVT、VT及早搏。口服负荷量每次5~7mg/kg,每天3~4次,2周后改维持量3~5mg/kg。静脉用药快速有效,较安全,每次1~3mg/kg,溶于葡萄糖液10ml中缓注10~15分钟。无效者20分钟后重复1~2次,一般不超过3次,总量不超过8mg/( kg.d)。其可增加地高辛血浓度。副作用有头晕、眩晕、胃肠道刺澈症状或便秘、低血压。心衰者慎用,可能有致心室颤动作用。

      Ⅱ类:β受体阻滞剂。

      普奈洛尔(心得安):用于SVT、早搏及长QT间期综合征。口服维持量1~4mg/(kg.d),q6h用,最大维持量16mg/(kg.d)或60mg/( kg.d),静脉负荷量每次0.1~0. 15mg/kg,最大剂量1mg/min至10mg。与双异丙吡胺或异搏定合用时加重或诱发心衰。副作用有心动过缓、注意力分散或记忆力减退、支气管痉挛、低血糖、心脏阻滞、心衰。

      艾司洛尔:用于SVT、Af、AF。静脉注射剂,250mg/ml。负荷量0.5mg/kg,1分钟内静注,继之以0. 05mg/( kg.min)静滴4分钟,在5分钟内未获得有效反应,重复1次,最大量不超过0. 2mg/( kg.min).连续静滴不超过48小时。注意药物不能漏出静脉外,并监测血压。重度房室传导阻滞、哮喘及心衰者禁用。

      I类:延长动作电位。

      胺碘酮:适用于抗药的SVT、加速性交界性异位心动过速(JET)、早搏及VT。口服负荷量10mg/( kg.d),分1~2次用,持续4~14天,再减少到5mg/( kg.d),连用几周,如果无再发,则减少到2. 5mg/(kg.d),以后每周7天中用5天。静脉负荷量2.5~5mg/kg,大于30分钟,可重复2次;接着2~10mg/( kg.d),24h维持。有效药物浓度0.5~2. 5mg/L,>2.5μg/ml易发生中毒。副作用有甲壮腺功能减低或亢进、肝脏毒性、肺纤维化。胺碘酮可使地高辛、氟卡胺、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、华法林、苯妥英钠血浓度增高。有致扭转型室速、心动过缓作用。禁忌用在严重窦房结病变或房室阻滞而没有安装起搏器者。

      溴苄胺:可用于利多卡因无效的VT、心室颤动,一般不作为首选。静脉负荷量Smg/kg,然后5~10mg/kg,q6h,最大量30mg/kg。副作用有低血压、窦性心动过缓、增加对儿茶酚胺的敏感性并伴随短暂的心律失常。可能与拟交感胺协同,引起高血压。无致心律失常作用。

      Ⅳ类:混合类。

      地骞辛:适用于非预激综合征引起的SVT、Af、AF。口服量10μg/( kg.d),q12h,最大量为0. 5mg,口服总负荷量:早产儿为20μg/kg,成熟新生儿为30μg/kg,大于6个月婴儿40μg/kg。静脉用量等于口服量的3/4,最大量0.5mg。一般先给半量,接着1/4量,8~12小时一次,共2次。有效药物浓度1~2μg/ml(大于6个月)或1.5~3μg/ml(小于6个月)。副作用有房性早搏、VPC、心动过速、房室阻滞、恶心、呕吐、食欲不振、P-R间期延长。奎尼丁、氨碘酮、异搏定可增加地高辛浓度,利尿药、两性霉素导致的低血钾增加地高辛毒性心律失常作用。

      维拉帕米(异搏定):为钙离子通道阻滞剂,用于SVT。口服量2-7μg/( kg.d).q8h,最大量为480mg。静脉负荷量0.1~0.2mg/kg,20分钟一次,共2次(备好静脉用的氯化钙);最大负荷量5~10mg。不用于新生儿,禁用于VT、严重心衰和伴有预激的AF。与β受体阻滞剂或双异丙吡胺合用时加重或诱发心衰,增加地高辛的浓度和毒性。副作用有窦性心动过缓、早搏、高度房室阻滞、P-R间期延长、低血压和心衰。无致心律失常作用,但可能增加房室阻滞。

      腺苷:用于SVT。静脉负荷量50~300μg/kg,开始50μg/kg,如果无效,每次增加50~100μg/kg,青少年用6~12mg。注意必须快速静注(非动脉注),如果无效加大剂量后重复用。由于半衰期短,因而不良反应(胸痛、呼吸困难、面部潮红)持续小于1分钟,可见到短暂心动过缓,罕见一过性心脏停搏、VPC。在应用茶碱的病人中,其作用可能减弱,与酰胺咪嗪合用增加心脏阻滞。

      阿托品:用于窭性心动过缓、房室传导阻滞、阿一斯综合征.口服量每次0. 01~0.02mg/kg,每日3~4次,皮下注射每次0. 01~0.02mg/kg,每日2~3次。静注每次0. 03~0.05mg/kg,必要时15分钟重复1次,直至阿托品化。心动过速禁用。副作用有口干、灼热、狂躁、瞳孔散大、腹胀、排尿困难等。

      4.预防:

      4.1.术前充分进行呼吸道准备,防止产生缺氧 对严重慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾患者,要全面检查肺功能;停止吸烟1~2周;应用B受体必奋剂解除支气管痉挛;应用核酪、必嗽平等类药物。降低支气管粘膜过敏状态,以利于支气管粘膜上皮修复;应用化痰止咳中药或气道雾化吸入治疗,减少痰量;进行适当体力活动,增强肺功能。

      4.2.预防性应用抗心律失常药物 对原有心脏病史者,应用GIK液静脉滴注5~7 d,并可短期给予辅酶A,三磷酸隙苷或环化磷酸腺苷及大剂量维生素c,以保护心肌及肺表面活性物质。术前5d每晚吸氧1h,可改善心功能不全。有学者报告,对60岁以上伴心脏扩大、心力衰竭、高血压或冠心病的病员,在充分补钾时术前毛地黄化对术后心律失常有预防作用。

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    参考文献
      《儿科疾病药疗食疗全书》尤照玲主审;旷惠桃,刘克丽主编
      《慢性病家庭健康饮食》执云主编
      《肿瘤急症学》 李永生等主编
      《小儿内科学》 黄绍良等主编
      《现代泌尿外科学》 鲁功成,曾甫清主编
      《胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案》 张希,罗红鹤主编
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