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    肾结石

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    肾结石的检查诊断

      1.肾结石的诊断:

      1.1.病史。

      1.2.体格检查。

      1.3.实验室检查、影像学检查。

      1.3.1.尿检查:多表现为镜下血尿。Press和Smith(1995)报道仅15%的患者不表现血尿。尿中蛋白阳性与红细胞存在有关,白细胞常伴随出现,但并不一定存在感染。活动期结石患者可能在尿中发现与结石相同成分的结晶体。如革酸钙结石患者尿中草酸钙结晶增多,而90%的尿酸结石患者尿内尿酸结晶增多。所以对尿沉渣涂片观察结晶体情况,有助于了解结石的诊断和性质。值得注意的是,正常人的尿液经过放置后也可观察到草酸钙结晶,而草酸钙结石患者的新鲜尿液则可能为阴性

      另外,草酸盐晶体常见于甲状旁腺机能亢进、肾小管酸中毒以及高草酸尿患者的尿中。磷酸钙管型则提示高尿钙症。

      尿pH值大于7.6,极可能存在含有分解尿素酶的细菌感染,因为肾脏不可能产生这种碱性的尿液。此种环境容易形成磷酸镁铵结石。肾小管酸中毒时尿pH值一般在6.0~6.5。酸性尿中易形成尿酸结石、胱氨酸结石、草酸钙结石;碱性尿中易形成磷酸钙结石、磷酸镁胺结石。因此,尿液pH值的测定有助于诊断结石的性质和形成结石的原发病因。

      24小时尿液检雀包括:草酸、胱氨酸、枸橼酸、尿酸、钙、磷等。

      1.3.2.血生化:包括血钙、血磷、血清蛋白。因为接近半量的血钙与血清蛋白相结合,如果血清蛋白降低而总钙正常,则提示游离钙浓度升高。甲状旁腺素主要是调节血清游离钙,当游离钙浓度异常时应怀疑甲状旁腺功能亢进。其他有助于诊断的检查有C02CP、尿酸、碱性磷酸酶等。肾功能受到损害时还表现为BUN、CREA等指标的异常增高。

      1.3.3.血常规:合并感染时白细胞数目可异常升高,肾功能损害时可出现贫血。

      1.3.4.X线检查:肾结石中有90%~95%以上是阳性结石。5%左右的结石由于能透X线、结石过小、结石与骨重叠或腹内气体过多而不能在平片上观测到。还需要与肠系膜淋巴结钙化、肋软骨钙化、胆囊结石、肾上腺钙化、肾钙化、胰腺结石,甚至肠道内的某些高密度影(如粪石、异物等)等相鉴别。借助于不同角度的摄片可以区分大多数高密度影的性质。所以腹平片(Kidey—ureter.bladder KUB)仍是首选的检测项目。对于结石患者,KUB除了解肾脏的形状、轮廓和大小外,主要用来观察全部尿路中有无阳性结石影或异常钙化点。

      不同成分的结石在KUB上的密度亦不相同。磷酸钙的X线吸收性最大,与骨组织相同。而尿酸则类似于软组织,只有纯尿酸、黄嘌呤、氨苯喋啶和基质结石才是完全透X线的。

      结石的大小和外形也与其成分有一定的相关性。草酸钙结石至少要有2mm的厚度才能在KUB上观察到密度增高的阴影;而胱氨酸结石需要3~4mm。草酸钙结石可为边缘毛刺状或桑椹状,磷酸钙结石多表面光滑且密度均匀。

      静脉泌尿系造影(1VU)是主要的检查项目。对照KUB既可准确描述高密度影的位置、形态、大小等,还能提示肾功能情况以及有无肾脏畸形等,以确定有无引起结石的解剖原因。肾绞痛时IvU检查患肾可能显影不良。这时需要选用大剂量造影剂做延缓造影。如尿路显影不佳而肾影加深,则提示有结石梗阻的存在。如为阴性结石,则表现为肾盂内的充盈缺损。但如果检查前肠道准备不佳或由于技术问题等,可能出现肾功能不良的假象或充盈不良而影响观察效果。极少患者造影剂可能经过胆汁排泄而不经过肾脏,所以只靠IVU了解肾脏功能可能导致误诊。

      如果肾功能不良,则需选用其他检查方法如CT或逆行造影来确定诊断。

      1.3.5.CT检查:常用来诊断那些在KUB上不显影的结石,如尿酸结石等。因为它们在CT平扫时一般都可以定位。另外,当肾盂结石可能合并肿瘤、结石难以与结核等疾病相鉴别,以及了解积水肾脏残存实质情况等,也选用CT检查。

      1.3.6.逆行肾盂造影:只有当上述检查难以确定结石的诊断时才考虑选用。该检查对尿路解剖形态和病变具有影像清楚,且不受肾功能的影响等特点。但不能了解肾功能情况,又容易导致逆行感染,应谨慎应用。

      1.3.7.超声波检查:肾结石在超声波图像中表现为集合系统内的强光团,可以发现直径0.5cm的小结石,对阴性结石也可诊断。同时可以发现早期积水引起的轻度肾盂分离,比IVI更敏感。Haddad(1992)报道其敏感性达95%。

      1.3.8.结石分析:对结石成分的分析是分析病因,确定治疗措施和防止复发的基础。尤其是有利于鉴别结石是原发(如代谢性)或是继发的(如感染性),以便选择有效的治疗方法。结石的分析方法有多种,化学分析法由于误差大几乎被摒弃。目前常用的有效方法有结石磨片的偏光显微镜检查(Polarizing microscopy),X线衍射(X—ray diffraction),红外吸收光谱(Infrared spectroscopy)等。

      2.鉴别诊断:

      2.1.肾结核

      也可出现疼痛和血尿等症状,KUB上可见肾区的钙化影。但结核常有一些特征性的表现,如膀胱刺激症状,IVU可见肾脏破坏,出现脓尿,但普通尿液培养为阴性,而嗜酸染色阳性。CT检查常有助于鉴别。

      2.2.肾脏肿瘤

      肾盂或肾盏肿瘤在IVU上可表现为充盈缺损,易与阴性结石混淆。肿瘤的坏死组织或血块排出时也可引起绞痛或梗阻。值得注意的是,临床上,不可在上述症状难以确诊时,满足于阴性结石的推测以免延误诊断。

      2.3.肾乳头坏死

      如肾乳头坏死脱落后滞留于肾盂内,发生周缘钙化,在X线上类似于包绕钙质外壳的尿酸结石。鉴别诊断有赖于既往病史、脓尿、肾功能损害阻及脱落乳头特殊的形象学特征。

      2.4.右侧肾结石应该与胆石症、胃十二指肠溃疡等急腹症相鉴别

      准确的鉴别依赖于对各种疾病特点的深刻认识。需要指出的是.各种急腹症虽常引起疼痛,但尿中一般不会出现红细胞。腹腔内各种钙化和结石影虽可在X线上显影,但在侧位片上肾结石位于椎体前缘之后,而腹腔内的高密度影均位于椎体前方,可以资鉴别。

      2.5.右侧肾绞痛须与急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫相鉴别。

      2.6.而任何一侧的肾绞痛在女性必须与卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕相鉴别。

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    参考文献
      《外科疾病药疗食疗全书》尤昭玲主编;贺菊乔,旷惠桃主编
      卫生部临床路径2010版
      《内科治疗学》 孙明著
      《实用临床老年病学》 王艳苹主编
      《泌尿外科疾病》 秦万长主编
      《肾内科临床备忘录》 郭云珊,袁伟杰主编
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