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    肋骨骨折的治疗

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      肋骨骨折的治疗:

      1.治疗原则:镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。

      2.治疗方案:

      2.1.闭合性单处肋骨骨折 因此类骨折断端有上下完整的肋骨和肋间肌支持固定,较少发生移位,预后良好。一般2周即有骨痂形成而自行愈合。其治疗主要是止痛和防止肺部并发症。可采用以下具体措施:

      2.1.1.口服或肌内注射镇静或止痛药物 药物剂量以不引起病人过度镇静为原则,对呼吸有较强抑制作用的止痛剂宜慎用。

      2.1.2.肋间神经或痛点封闭 肋间神经封闭可采用1%~2%普鲁卡因5~10 mL封闭一根神经。由于每一对肋间神经与其上下肋间神经分支相重叠,故封闭范围除受累神经外,需包括上下肋间神经。先扪清肋间隙,明确要作封闭神经的肋骨,在脊柱旁5cm处,作一皮丘,从皮肤垂直进针。逐层浸润皮下、肌层,用注射针头触及相应肋骨后,稍后退,沿肋骨表面下滑至肋骨下缘后再进针0.5cm,回抽无血液和气体,即可注入药物。痛点封闭可用0.5%~1%普鲁卡因10 mL,直接注射于骨折部位及其周围。无论肋间神经封闭或是痛点封闭,只要注射部位正确,止痛效果均很确切,必要时可重复施行。止痛后应鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰,以预防肺部并发症。阻滞药物除普鲁卡因、利多卡因、布比卡因外,有人报告用5%当归液3~5mL加入1%~2%普鲁卡困,或单用5%当归液,效果也很好,并有长效止痛作用,封闭一次后疼痛基本消失。此外,尚可用长效止痛剂封闭,其配方是盐酸普鲁卡因1.0 g,苯甲醇2.5 mL,双盐酸奎宁0.065g。将3种药溶解在90℃~100℃蒸馏水中,并加至100 ml,过滤分装,以5磅压力0.5h灭菌即可。一般每封闭点用量4ml。

      2.1.3.胸段硬膜外神经阻滞Dittmann曾报道将胸段硬膜外神经阻滞用于肋骨骨折病人,止痛效果良好,易被患者接受。该方法随时通过留置的导管内注入麻醉剂,不影响咳嗽反射,可以明显地增加病人肺活量,在某些情况下,只要病人很好配合,可以避免使用机械呼吸。但硬膜外麻醉需有麻醉专业人员施使,万一操作不当,有造成麻醉平面过高或血压下降危险。目前这一方法实际应用较少。

      2.1.4.胸壁胶布固定 第1~3肋骨骨折,因活动度小,疼痛轻,一般不需固定,其他肋骨骨折,应予固定,以减轻疼痛。病人取坐位,两臂外展,或取侧卧位。胸壁剃去毛发,为增加胶布的粘着性及减轻胶布对皮肤的刺激,可于胸壁上涂以复方安息香酸酊。用宽5~7 cm的胶布条,嘱病人较大呼气后屏气,自健侧肩胛下线贴起,由后阳前,绕过伤侧,边拉紧边粘贴至健侧锁骨中线为止。依次自下而上粘贴其余胶布,上一条胶布遮盖下一条1/3。使呈叠瓦状。粘贴范围包括断肋上下各两条肋骨。固定时间一般为2~3周。此方法目的是限制伤侧胸壁活动,减轻疼痛,防止肋骨断端刺破胸膜、肋间血管及肺组织。但临床经验表明,此方法固定不完全,止痛效果不明显,且因胸壁活动受限,病人有时甚至更感呼吸困难而不能耐受,影响患者排痰。部分病人对胶布过敏,容易使皮肤粘破或形成水泡,增加痛苦。对患有支气管炎、哮喘、肺气肿及老年病人则更不主张使用。弹力胸带固定则固定确切,伤员舒适,不影响胸廓运动,有利于正常呼吸,且无皮肤过敏反应,值得倡用。胸壁固定一定要松紧适度,过松起不到固定作用,过紧则使病人感到更不舒服,或因过度限制了胸部活动,而使肺部并发症增多。

      2.1.5.中医中药治疗 选用活血化瘀,通经活络中药及接骨散治疗肋骨骨折,对减轻疼痛及局部软组织肿胀,促进骨折愈合有良好效果。

      2.2.闭合性多根多处肋骨骨折 由于厚实肌肉的控制作用,发生于后外侧胸部的多根多处肋骨骨折,一般反常呼吸运动不明显。前胸或下胸部多根多处肋骨骨折,局部往往有明显反常呼吸运动。易引起呼吸、循环功能哀竭,且这种骨折往往合并有血胸、气胸、肺挫伤及腹腔脏器损伤等,死亡率较高,所以需积极妥善处理。其处理原则是:①保持呼吸道通畅,保证充分供氧;②抗休克;③尽快消除或减轻反常呼吸运动,纠正呼吸、循环功能紊乱;④常规应用抗生素。防治感染,预防肺部并发症;⑤止痛。

      纠止反常呼吸运动常用的措施有以下几种:

      2.2.1.包扎固定 常用于浮动胸壁范围较小,反常呼吸运动轻微或现场急救。以厚敷料或沙袋置于骨折部位,以中等力量压紧.用宽腔布及绷带或胸带捆扎固定。包扎固定法愈合后局部塌陷,故不适用于心前区,以免压迫心脏。

      2.2.2.怂吊牵引法 选择浮动胸壁中央部位1~3根能持力的肋骨,局部麻醉后分别在肋骨上下缘用尖刀刺一小口,用巾钳或不锈钢丝绕过折断的肋骨,注意勿损伤肋间血管及胸膜,用绳牵起.悬吊在床头的固定滑轮上,以2~3kg力量持续牵引2周左右。此方法确切可靠,骨折复位及肺膨胀较好,不需要特殊设备,操作也简便。但是病人必须卧床,且不易转运.易导致全身其他并发症。

      2.2.3.胸壁外固定架或铁丝架牵引法 在浮动胸壁中央,选择1~3根下陷肋骨,局部麻醉后以消毒的肋骨牵引钩沿肋骨上缘刺入皮肤,贴紧肋骨胸膜面,绕过并钩住肋骨,轻轻提起,固定在牵引架上,调节螺丝松紧度,使胸廓复原。这种方法也很简便,可立即纠正胸壁畸形及反常呼吸运动,且不影响病人的活动,一般固定4~6周,待骨痂形成后即可拆除。

      2.2.4.有机玻璃板(或铁板)胸壁外固定法此方法系钱中希等创用。选一块比浮动胸壁范围稍大的有机玻璃板(或铁皮),在上面钻多个小孔,放入70℃水中浸泡1h,弯曲成和胸廓弧度一致的形状,若需要在覆盖胸壁的部位作闭式引流者,可预先在有机玻璃板上开一较大孔。局部麻醉后先用巾钳提起相应肋骨,于肋骨上缘进针处皮肤切一2~3mm小口,用动脉瘤针或穿好线的较大号皮针。穿过胸壁软组织,并绕过肋骨内侧面,连同壁层胸膜,从肋骨下缘穿出,导入钢丝。钢丝安置好后。覆以消毒纱布,钢丝从纱布中穿出,穿入固定板上的小孔,将固定板紧贴浮动胸壁,拧紧钢丝固定。呼气时固定板挡住浮动胸壁,使其不能外凸,吸气时肋骨被悬吊同定在固定板上,而不能凹陷,纠正了反常呼吸运动。用此法外固定胸壁,病人可下床活动,不影响日常生活,断肋对位良好,愈合后畸形不明显。但因钢丝要绕过壁层胸膜下方,故有胸腔粘连时不能使用,以防刺伤肺组织。

      2.2.5.控制性机械通气 又称为呼吸内固定法。当浮动胸壁伴严重肺挫伤时。有重要意义。但因本方法并发症较多,应严格掌握适应证。其适应证为:临床有呼吸窘迫及低氧血症, Pa02<7 98="" kpa="" pac02="">6.65 kPa,肿分流>25%。血气分析基本正常后,即可停止使用。

      浮动胸壁采用控制性机械通气前,一定要了解有无气胸,若有气胸,应先行闭式引流,否则可因正压呼吸,迅速造成张力性气胸,引起很大危险。在机械呼吸过程中,应密切观察有无气胸发生,并经常测定血气,根据血气结果调整呼吸机参数。

      2.2.6.手术复位内固定 采用手术将肋骨断端以不锈钢丝、钢板或螺丝钉固定,也可以用克氏针作肋骨骨髓内固定。此方法虽可达到固定胸壁的目的,但因这类病人一般伤情重,麻醉及手术均可加取缺氧及休克,lL手术创伤大,操作复杂,往往易损伤胸膜进入胸膜腔,使病情更复杂,所以一般不主张采用。仅在胸内脏器有损伤,于开胸手术时顺便进行。对于胸骨旁肋骨骨折所致前胸壁浮动,可用克氏针经胸骨后穿过,以两侧肋骨作为支持点,达到稳定浮动胸壁的目的。这种手术简单。效果好,可以在局麻下进行。

      2.3.开放性肋骨骨折 首先处理呼吸道阻塞、抗休克等挽救生命的治疗。胸壁创口要彻底清创,切除挫伤严重的软组织,清理异物及碎骨片。修齐骨折断端,以防骨折端摩擦引起疼痛及继发感染,但耍注意保留骨膜。肋间血管损伤者要妥善缝扎止血,肋间神经应切除一段,或注射95%酒精以减轻疼痛。如有胸膜破裂,应行胸腔闭式引流术。对于多根多处肋骨骨折者,于清创后用不锈钢丝行内固定,术后应用抗生素预防感染。

      2.4.肋骨骨折 如无合并损伤及断端无移位者,不需要特殊治疗。若有移位者,应注意有无血管、神经的损伤。对合并锁骨下动脉损伤者,可经锁骨上路或切除肋骨,暴露锁骨下动脉进行修补或人造血管移植。合并神经损伤者,可充分暴露后作相应处理。Naclerio曾对肋骨骨折进行分类。就其病理及临床征象、治疗要点进行归纳列表,有一定参考价值。

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