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气管、支气管损伤的治疗

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　　【气管、支气管损伤治疗】

　　外伤性支气管断裂患者病情多数较重，首先应保持呼吸道通畅、建立静脉液路、吸氧，同时进行胸腔穿刺和胸腔闭式引流治疗，待诊断明确后给予开胸手术行支气管断裂修复重建。

　　1.一般治疗

　　建立静脉输液通路，并给予50%葡萄糖液、止血药物，如酚磺乙胺3.0 g。

　　2.胸腔闭式引流治疗

　　单纯气胸或明显以气胸为主时宜于锁骨中线第2肋间放置闭式引流，如果为血气胸应在液平面相应肋间的合适位置行胸腔闭式引流术。

　　3.手术方法

　　根据患者就诊的早晚，临床诊断时将气管、支气管损伤分为急性期(早期)和慢性期(晚期)损伤。

　　3.1.急性期(早期)诊断和手术探查指征

　　(1)有严重颈、胸部外伤史和张力性气胸表现，经第1或第2肋间胸腔闭式引流，仍有持续大量漏气及低氧血症难以改善，或加负压吸引时，因对侧气道的有限气体也被吸出而呼吸困难加重，甚至发生窒息，断裂破口越大越易发生.应立即停止负压吸引。或经引流管注入亚甲蓝由气道咳出者，均应即做双腔健侧气管插管，行伤侧或正中切口急诊手术探查。

　　(2)早期纤维支气管镜检查，是诊断气管、支气管损伤最有效的方法。该方法既可了解损伤的部位、程度和管腔阻塞情况，决定术式、切口径路，又可提供止血、吸痰、排除健侧气管阻塞内容物，还可在内镜外套上气管插管，并在内镜引导下进行健侧麻醉插管，保证气道通畅，减少因头、颈过度后伸加重脊髓损伤的危险，了解声带功能，避免因盲目插管推移气管下断端扩大损伤。但纤维支气管镜检查有一定风险，较好在手术室进行，以便随时做气管切开和紧急开胸手术。

　　(3)放射学检查是提示和补充诊断气管、支气管损伤的重要参考和依据。胸部x线片、断层片可见有以下直接、间接征象：①颈深部、椎旁、纵隔气肿，单侧或双侧气胸，经闭式引流后难以消失;②气管、支气管壁影的延续突然中断或有含气或血凝块阴影;③伤侧肺萎陷、肺不张、咳嗽、深吸气，亦不能复张，并下垂于肺门以下，又称“肺坠落征”，是诊断气管、支气管完全断裂的重要依据。结合有受伤史，难治性气胸，确诊时应及时手术治疗。尚难确定时，宜尽早做纤维支气管镜检查和手术探查。

　　严重胸部损伤中气管、支气管断裂，多合并胸部其他脏器和其他部位器官损伤，如不能及时明确诊断、早期手术治疗，常危及生命。外伤性支气管断裂早期行重建术在操作上无多大困难，因支气管断面新鲜、解剖结构清晰，清除周围血肿后，断端稍加修整即可吻合。早期接受支气管重建术患者有较好的远期治疗效果。

　　3.2.慢性期(晚期)诊断及手术适应证

　　(1)陈旧性气管、支气管损伤：多为急性期误诊所致，一般指受伤后7日以上，原因是伤后断端收缩移位，断裂口被软组织、血块或分泌物完全或部分堵塞，早期经胸腔闭式引流术症状明显改善，支气管断裂处为增生肉芽组织填充。

　　(2)气管、支气管损伤的晚期手术适应证：①气管、支气管外伤后有吸气性呼吸困难或喘鸣，气管镜和CT断层片发现有肉芽、瘢痕或软组织狭窄，影响正常呼吸者。②支气管外伤后，断端远端堵塞并发肺叶或全肺不张或感染实变完全失去肺功能者。前者即使时间久远，只要在直视下插入导尿管反复灌洗，彻底清创，绝大多数均可复张。将断端清创吻接，预后多较良好。对于感染严重者可行肺切除手术。③胸外伤后出现进食尤其饮水呛咳，或口服亚甲蓝即有气管咳出蓝色痰液，又排除喉返神经损伤，应以内镜和造影确诊内瘘部位、方向、大小，一经确诊，必须考虑外伤性食管、气管、支气管瘘，行手术切除和食管、气管修补手术或行食管覆膜支架置入。

　　3.3.手术时机选择

　　陈旧性气管、支气管断裂患者，手术目的是争取切除狭窄部分，重建气道，使肺复张。通常应在伤后6个月内手术为宜。也有支气管断裂后阻塞15年，术后肺功能尚可恢复的报道。作者曾诊治一例因砖窑倒塌致左侧支气管断裂后6个月来就诊，手术发现左主支气管根部断裂并肺实变合并感染者，行支气管吻合后肺复张的病例。这种情况少见，对严重肺部感染者应做切除。但一般而言，距外伤时间越近，肺复张的几率越高，肺功能恢复越好，故在病情允许的情况下应尽早手术。

　　【术后观察和处理】

　　1.一般处理

　　1.1.吸氧，补充血容量，化痰、止痛对症治疗。

　　1.2.应用抗生素防治感染。

　　1.3.有无呼吸困难，剧烈咳嗽表现。

　　1.4.严密地观察胸腔引流管情况，注意有无大量漏气，有无脓性胸液引出;记录胸腔引流液的颜色、流速及流量。

　　2.并发症的观察及处理

　　2.1.吻合口漏气及裂开

　　是术后严重并发症，一旦发生可能形成脓胸，支气管胸膜瘘。往往由于吻合口张力大、局部血运差、手术技术欠缺、制动时间不够或基础疾病影响局部愈合所致。表现为呼吸困难，引流管处大量气体逸出。一经发现，应紧急手术治疗，再次行气管或支气管吻合。注意吻合时尽量减少张力;游离病变部位上下<1cm，保护局部血供，针距恰当，缝合牢靠，避免反复进针;术后加强营养支持，必要时下颌与胸壁间以石膏托固定。

　　2.2.气道狭窄

　　主要由于缝合方法不当及术后肉芽肿形成所致。其临床表现早期只是咳嗽，可为刺激性呛咳，可能并发哮喘、咯血及异物感。可闻及吸气期和呼气期明显喘鸣，有分泌物滞留时可闻及湿性啰音，严重者可有紫绀。由于缝合方法不当引起者，多在术后早期出现，应在充分准备后手术治疗。二次手术一般要距次手术后3个月。由手术后肉芽肿形成引起者，多手术后7天后出现，可通过纤维支气管镜予以切除，也可镜下注入抗纤维蛋白合成药物如去炎松等，抑制肉芽生长。近年来，还有采用纤维支气管镜下电灼、液氨冷冻、激光照射等方法治疗此种肉芽肿，效果有待进一步评估。

　　2.3.疗效判断及处理

　　较大气管、支气管损伤的病例，多因急性呼吸衰竭死于现场，而小的撕裂往往不经外科手术而自愈，早期气管、支气管损伤修补的成功率高达90%。未能早期诊断的病人，后期主要表现为支气管狭窄。对支气管狭窄病人，只要有条件，都应作缩窄段切除重新吻合。如无感染，在其支气管断端再吻合后，肺的主要功能还可恢复。

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