骨关节炎的治疗

　　骨关节炎的治疗方法

　　止痛常用采用口服非甾体抗炎药，乙酰氨基酚，糖皮质激素封闭治疗等。改变病情药物有透明质酸，氨基葡萄糖，硫酸软骨素等。物理治疗包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、牵引等。当选用保守治疗无效且病情较重、严重影响患者生活时，考虑手术治疗。

　　骨关节炎疼痛吃什么药

　　非甾类抗炎药(NSAIDs)可缓解患者关节近期疼痛、肿胀，并改善关节活动。不良反应可引起胃肠道或肾脏损伤。对乙酰氨基酚可有效控制关节疼痛，每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可试用阿片类止痛药(如曲马多)治疗，适用于中重度疼痛。平均剂量每日200~300mg，但不良反应(如恶心、呕吐、便秘和困倦)较常见。

　　骨关节炎的封闭治疗

　　封闭治疗是最有效的止痛方法，不管在疾病病程的哪一阶段，当患者出现急性关节痛和渗出时在除外了关节感染后，可于关节内注射糖皮质激素。常用药物为倍他米松、曲安奈德、甲强龙等。但其无长期疗效，且反复、大量的类固醇注射可损伤关节软骨，故不应反复进行注射，最多每4~6个月注射一次。

　　骨关节炎有偏方吗?

　　不要随便相信偏方，不可否认有部分偏方对某些患者效果很好，但是较好先咨询下医生再使用。因为社会上的一些不法医疗机构及商家的“特效药”暗中添加了一定量的激素。虽然短时间效果很好，掩盖症状，但是长期使用，可导致骨头缺血性坏死、关节畸形和功能下降等并发症，使得疾病失去较佳的治疗时机。

　　骨关节炎的详细治疗：

　　治疗方案应依据每个患者的具体病情严重程度而定。治疗手段包括心理治疗、指导患者保护关节以及药物和外科治疗。

　　(一)非药物治疗

　　非药物治疗与药物治疗在骨关节炎的治疗中占据同样重要的地位，是骨关节炎治疗的基础。主要包括以下几方面：

　　1.患者教育和心理治疗

　　使患者了解本病的性质、治疗原则、治疗目的、锻炼方法等。病情严重程度相同的患者中，在临床症状上女性比男性、退休者比在职者、离婚者比在婚者更为明显;并有研究显示对缺乏关心和社会保障的患者予以定期电话随访可以减轻其关节疼痛，这都提示心理因素对疼痛有很大影响。因此，减轻患者不必要的心理负担、社会支持对本病治疗有益，健康教育有助于减轻患者疼痛并减少医疗花费。

　　2.保护关节，减轻关节负荷

　　受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累病人应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖病人应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，病人应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

　　3.锻炼和物理治疗

　　关节周围的肌肉对保护关节软骨受压有重要作用，若因关节疼痛而废用该关节可导致关节周围肌肉萎缩，故患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼。患者同时还应设计锻炼项目以伸展关节周围肌肉并维持关节活动范围。近期的随机对照研究结果显示，有氧运动、伸展、力量和治疗性锻炼可缓解膝关节OA患者疼痛、改善关节功能。

　　骨关节炎的物理治疗可包括热疗(如热水沐浴或盆浴)、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直状况。

　　(二)药物治疗

　　是非药物治疗的补充，应与非药物治疗相结合。主要可分为缓解症状、改善病情的药物及软骨保护剂。

　　1.非甾类抗炎药(NSAIDs) 口服NSAIDs可缓解患者关节近期疼痛、肿胀，并改善关节活动。多数随机对照研究显示不同的NSAIDs在疗效上没有显著性差异。但在药物不良反应方面存在差别。很多研究发现NSAIDs可引起胃肠道或肾脏损伤，尤其是在老年骨关节炎患者中，药物的危险性具有剂量依赖性效应。还有研究显示，吲哚美辛可加速骨关节炎患者关节的损伤。由于没有证据显示某一种NSAIDs优于其他药物，因此，用药安全性(尤其是NSAIDs可引起胃肠道出血)和价格是选择用药的决定性因素。若患者发生NSAIDs相关胃肠道疾病的危险性较高，则环氧化酶(COX)-2特异性NSAIDs比非选择性COX抑制剂更适于应用。随机对照研究还发现，外用NSAIDs同样具有缓解疼痛和改善关节功能的作用，疗效可与口服NSAIDs相当。

　　2.止痛剂 最常用的止痛药物为对乙酰氨基酚，费用低、安全性好，在国外被推荐用于治疗OA，国内应用相对较少。对乙酰氨基酚可有效控制关节疼痛，每日剂量最多不超过4000mg。随机对照研究显示对乙酰氨基酚疗效不如口服NSAIDs，但在胃肠道方面较为安全。若上述方法仍不能有效缓解症状，可试用阿片类止痛药(如曲马多)治疗。曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，适用于中重度疼痛，平均剂量每日200~300mg，但不良反应(如恶心、呕吐、便秘和困倦)较常见，予以25mg/d的初始剂量可减少不良发生，之后可每隔数日逐渐增加剂量。

　　3.糖皮质激素 骨关节炎患者不需全身应用糖皮质激素治疗，但在关节内或关节周围注射可在短期内缓解症状。不管在疾病病程的哪一阶段，当患者出现急性关节痛和渗出时在除外了关节感染后，可于关节内注射糖皮质激素。常用药物为倍他米松、曲安奈德、甲强龙等。但其无长期疗效，随机对照研究显示，长期膝关节内注射曲安奈德(每3个月一次)在治疗1年和2年时的疗效与安慰剂没有显著性差异。且反复、大量的类固醇注射可损伤关节软骨，故不应反复进行注射，最多每4~6个月注射一次。

　　4.改变病情药物(Disease Modifying OA Drugs，DMOAD)

　　止痛药物只能缓解症状，不能改变病情。改变病情药物可保护、修饰软骨和骨的结构，长期应用可延缓关节间隙狭窄进展。其特点是起效较慢，作用时间长。

　　(1)氨基葡萄糖：氨基葡萄糖为一种氨基多糖，是正常软骨基质和滑液的组成成分。硫酸氨基葡萄糖被认为是个改变OA病情的药物，也称为软骨保护剂。它可选择性作用于关节软骨和骨，通过促进软骨细胞的蛋白多糖合成，补充软骨基质、抑制超氧化物自由基的产生、抑制金属蛋白酶和胶原酶活性等发挥作用，既可抗炎止痛，又可保护关节、抑制软骨的破坏从而延缓OA发展。每日予以750～1500mg硫酸氨基葡萄糖连续4~12周，可缓解患者疼痛并改善关节功能，且停药2个月后疗效仍能持续，患者耐受性好。目前氨基葡萄糖有硫酸盐、盐酸盐和N-乙酰-氨基葡萄糖三种，前两种临床上常用，有关盐酸盐的对照研究较少。

　　(2)透明质酸：透明质酸用于OA的治疗已有十余年的历史，其主要作用是润滑、保持、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用，缓解关节疼痛、抑制炎症过程、保护软骨、减少关节渗出，疗效可持续数月至一年，远长于透明质酸的半衰期。OA患者关节滑液中透明质酸分子的大小和浓度均降低。随机对照研究显示，膝关节内注射高分子量透明质酸可以显著缓解疼痛，改善关节功能，疗效优于皮质激素，尽管起效时间略长，但药效持续时间更为持久。主要不良反应为注射局部不适，无证据证明感染风险升高。

　　(3)双醋瑞因：为大黄提取物，活性成分为2-乙酰大黄酸。通过抑制IL-1β、IL-6、TNF-α、抑制氧自由基的产生和释放、抑制金属蛋白酶的活性、稳定溶酶体膜等发挥抗炎及软骨保护作用。临床上可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。用法为50mg Bid。主要不良反应为消化道反应。

　　(4)软骨素：硫酸软骨素是透明软骨的成分。体外研究显示，硫酸软骨素能降低胶原酶和MMP的活性，增加蛋白多糖的合成。随机对照研究显示，软骨素可显著缓解膝和髋关节疼痛，改善关节功能。

　　5.其他药物 基质金属蛋白酶抑制剂(TIMP)有抑制关节软骨破坏、减轻症状的作用。四环素类药物、TGF-β和胰岛素生长因子(IGF)、抗氧化剂如超氧化物歧化酶(SOD)关节内注射都可能对OA有治疗作用。动物试验显示某些生物制剂对OA有潜在的治疗作用，如IL-1受体拮抗剂(IL-lRa)、可溶性IL-1受体、抗炎性细胞因子抗体等。但这些方法尚未应用于临床。除此之外，维生素A、C、D和E可能通过抗氧化、参与骨与胶原合成而有利于OA的治疗。由于目前对骨关节炎还没有疗效满意的治疗药物，非药物治疗非常重要，随患者疾病进展、治疗的深入，在非药物治疗的基础上，应对每个患者设定个体化治疗方案，联合用药，选择合理治疗方法。

　　(三)外科治疗

　　对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的病人可以考虑外科治疗。

　　1.关节镜手术

　　对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射而疗效不佳的病人，可予关节内大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，或通过关节镜去除软骨碎片及碎骨，以减轻症状。

　　2.外科手术

　　截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解病人的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎病人可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

　　此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。