后尿道损伤的治疗

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　　1.治疗概要：后尿道损伤积极应用一切手段，预防阳痿、尿失禁等发生。早期通过对尿道端对端吻合、尿道会师术、单纯行耻骨上膀胱造瘘等方法处理。可依据尿道狭窄的范围，采取不同方法如瘢痕切除、尿道端对端吻合、尿道拖入及其各种成形术等，只要选用得当。

　　2.治疗：后尿道损伤的治疗迄今尚无统一意见，不论采用哪种方法，效果皆不尽如人意。Blandy和King所提建议可供制定治疗计划时参考：首先挽救病人的生命;其次是预防尿道狭窄，如果未能达到，就应设法在狭窄发生后，能以最简单或最少侵入法处理之;再次，假如以上均不能实现时，则求仅以单纯尿道成形解决问题：最后，积极应用一切手段，预防阳痿、尿失禁等发生。

　　3.方法：

　　3.1.尿道端对端吻合：如果病人伤情稳定，可经会阴，或经腹会阴联合径路，显露尿道上、下之断端，切除无生机的组织，以4—0肠线，或4—0聚乳酸羟基乙酸线和聚乙醇酸线，间断外翻缝合尿道断端。从理论上讲，这种方法能最满意地使缩回的尿道恢复解剖对位，愈合后瘢痕最小，发生狭窄的机会也最少。缝合后还能减少出血。而实际上大多数后尿道损伤的病人合并有骨盆骨折，不少病人还同时合并其他部位或器官损伤，30%～77%伤员人院时处于休克状态，要完成这样复杂的手术，恐怕难以达到，尤其在基层医疗单位。

　　尿道会师术：作下腹正中切口，暴露膀胱前壁，清理尿外渗和出血，经膀胱切口顺行插入探条至尿道断裂处，再经尿道逆行插入另一探条与前述探条相会。然后将其引入膀胱内：在高端套一普通导尿管，由尿道拉出。选20F Folev，导管，缝于导管之尾端，并牵入膀胱内，向气囊注入25～30mL盐水，留置于尿道内。术后借牵引力使尿道两端对合。考虑到上述方法对尿道破坏性较大，容易造成假道。作者提倡从尿道外口插入一带铁芯的F0lev导管，左手示指经膀胱伸人后尿道将其引人膀胱内，拔去金属芯，扩充气囊，实施牵引。

　　后尿道损伤术后牵引时+导管应与躯下呈45°角，以免压迫尿道弯曲部位发生狭窄。开始牵引重量为500g，3天后减半，总共持续约1周。为了能使尿道断端达到良好的对合，有些作者采用前列腺包膜缝合或经会阴行前列腺牵引。

　　3.2.单纯行耻骨上膀胱造瘘：造瘘3～6个月后延期尿道成形。这种方法曾得到重视和推崇，主要认为手术操作简单，对病人干扰少，术后并发症少。

　　以上各种方法各具优缺点，如何选择，确实是一难题。K0.raitm通过l00例男性骨盒骨折致后尿道破裂的治疗，比较了各种方法的疗效，结果是单纯膀胱造瘘延期尿道成形者，97%发生狭窄，会师术租一期端对端吻合分别是52%和50%;阳痿发生率一组是l 8%.二组和三组分别为28%和50%。为了证实上述资料的正确性，作者又收集1953年到l 995年文献上871例以各种方法治疗的后尿道损伤的患者，其结果仍与他的观察相似。

　　鉴于上述，Koreitim认为，单纯膀胱造瘘延期尿道成形仅适于尿道部分断裂，或完全断裂，但断端距离较近者，或伤情不稳定不宜行复杂手术处理者。如果系尿道完全断裂，且断端距离较大时，尿道会师是其指征。

　　随着腔内泌尿外科的发展，国内外一些学者利用内窥镜进行尿道会师，不仅操作简单，而且疗效满意。早期尿道会师，即使发生尿道狭窄，范围小，易于处理。如果不成功，也不耽搁开放性手术处理。

　　这些观点，似乎与以往的一些看法相悖。不过我们以为，不要将各种治疗方法看成是相互排斥的，相反，倒是应根据病人的受伤时间、地点、条件和经验不同，选择不同的治疗方法，使之作为治疗上的互补。

　　后尿道损伤主要有尿道狭窄、阳痿和尿失禁。关于尿道狭窄的处理是一复杂而又困难的问题，尿道扩张，对病人来说，痛苦多疗效差;腔内手术，即经尿道直视下行尿道内切开，痛苦小，疗效肯定;开放性手术.可依据尿道狭窄的范围，采取不同方法如瘢痕切除、尿道端对端吻合、尿道拖入及其各种成形术等，只要选用得当，均能获得满意结果。

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