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    多发性骨髓瘤

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    多发性骨髓瘤的症状

      1.临床表现:

      起病多徐缓及隐袭,早期患者可无特殊症状,仅表现为不明原因的血沉增快、不明原因的蛋白尿、血涂片中发现红细胞呈缗钱状排列,进一步检查显示有血中单克隆免疫球蛋白(M蛋白)和(或)尿中有本周(Bence—Jones)蛋白,经过3~10个月,乃至长达数年,即所谓的“临床前期”而后转变为多发性骨髓瘤。

      1.1.骨痛

      骨髓瘤细胞在骨髓腔内恶性增生,浸润骨骼及骨膜,影响骨皮质血液供应,由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL6,激活破骨细胞,导致骨质疏松,甚至溶骨性破坏。故骨痛为首发和最常见症状之一。疼痛部位以腰骶部最多见(70%),其次为涉及胸骨或肋骨的胸瘤(20%),以随病情发展而加重。

      1.2.骨骼肿块和病理性骨折

      骨髓瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜,可引起局部肿块状突起,可自黄豆至乒乓球大小,质硬如橡皮,无压痛或仪有轻压痛。多见于胸骨、肋骨、颅骨、锁骨、肩骨、鼻骨及下颌骨。

      骨质疏松可致病理性骨折,突然发生的剧烈疼痛常提示有病理性骨折,多发生于活动或扭伤后,多见于下胸椎及上腰椎的压缩性骨折或肋骨的自发性骨折。

      1.3.贫血和出血

      骨髓内骨髓瘤细胞增殖,正常造血功能被抑制,导致全血细胞减少。由于肾功能不全、促红细胞生成素减少、继发感染、M一蛋白引起高粘滞血症所致的血浆容量增加等多种因素,几乎所有患者均有不同程度的贫血。血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的于扰,血管壁淀粉样变等均可能为出血的重要原因。患者多表现为粘膜和皮下出血,晚期可有内脏和颅内出血。

      1.4.高钙血症

      广泛的溶骨性破坏导致血钙增高,而肾功能不全影响尿钙排泄,又加重血钙增高,可出现头痛、厌食、恶心、呕吐、多尿,甚至心律紊乱和昏迷,需及时处理。钙盐沉积在肾实质叉可加重肾损害,故高钙血症是预后不良因素之一。

      1.5.易感染

      由于异常单克隆球蛋白缺乏免疫活性,而正常免疫球蛋白的合成受抑或分解加速,C4缺乏,体液免疫缺陷,后期又有白细胞减少伴功能缺陷,致患者易发生感染,其中以肺炎最为常见。带状疱疹亦可反复发作。感染为本病的最主要死因。

      1.6.高粘滞综合征

      此综合征多见于IgG骨髓瘤与IgM增多的巨球蛋白血症。M蛋白大量增多,使血液粘滞度增加,影响正常血液循环,产生中枢神经系统、肾脏及视网膜病变,表现为头晕、眼花、视力障碍,手足麻木、肾功能受损、嗜睡甚至昏迷以及视网膜静脉充血、渗出与出血。高粘滞度综合征还可引起需诺现象。

      1.7.肾脏病变

      为本病的常见和预后不良的因素之一,也是本病中仅次于感染的主要死因。除因过多的轻链外,高钙血症、高尿酸血症、高粘滞综合征、淀粉样变性以及瘤细胞的浸润与使用对肾脏有毒性作用的化疗药物及抗生素等均可造成肾脏损害。

      1.8.髓外浸润

      1.8.1.肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。

      1.8.2.孤立性骨髓瘤可见于软组织,如口腔呼吸道等,称之为髓外骨髓瘤。

      1.8.3.神经浸润,并不很少,以胸腰椎破坏压缩、压迫脊髓所导致截瘫为多见,其次为神经根损害。

      1.8.4.多发性骨髓瘤也可发展为浆细胞白血病。

      1.9.淀粉样变性和雷诺现象

      少数患者尤其是IgD型,可发生淀粉样变性,主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。如果M蛋白为冷球蛋白,可引起雷诺现象。

      2:MM主要的病理生理变化有两方面:

      2.1.骨髓瘤细胞的增殖和浸润;

      2.2.骨髓瘤细胞产生大量的M一蛋白,引起相应的临床症状和体征。

      2.分型:

      目前临床常用的是按异常的免疫球蛋白类型分型,主要分为以下几型:

      2.1.IgG型 最为常见,占60%左右,多有骨髓瘤常见典型症状。

      2.2.IgA型 次之,占20%,特点是高脂血症,髓外浸润多。

      2.3.轻链型 占12%左右,瘤细胞只合成和分泌免疫球蛋白轻链,不合成相应的重链,轻链的分子量远小于清蛋白相对分子量,故在血清蛋白电泳上不出现M成分,而在尿中排出大量轻链,须结合血清游离轻链测定进行诊断。尿本-周蛋白阳性,容易有骨质破坏以及肾功能受损。预后较差。

      2.4.IgD型 国内报告占8%左右,高于国外资料,发病年龄较小,髓外浸润多见,尿本-周蛋白常见。血清蛋白电泳常漏诊,最好结合免疫同定电泳以及免疫球蛋白定量来诊断。

      2.5.IgM型 容易发生高黏滞血症或雷诺现象。

      2.6.其他少见类型 lgE型、双克隆型以及多克隆型、不分泌型。对于不分泌型,即使采用免疫固定电泳患者的血、尿中都检不出M蛋白,这些所谓的不分泌型,是由于体内的瘤细胞只能产生少量的M蛋白,但在血、尿中的水平均较低,低于临床检测的阈值,现在通过血清游离轻链的监测可以较好的对这些患者进行诊断和随访。

    名词解释
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    参考文献
      《肿瘤科疾病药疗食疗全书》曾柏荣,旷惠桃主编
      《老年疾病诊疗指南》 刘晓晴主编
      《血液科临床备忘录》 林凤菇主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《实用临床老年病学》 王艳苹主编
      《血液内科》 胡大一,黄晓军主编
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