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    绝经

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    绝经的治疗

      绝经如何治疗

      随着人口的老龄化及生活质量要求的提高,绝经后长期的激素替代治疗越来越广泛推广应用。需要长期用药,在绝经过渡期应以补充孕激素为主,绝经后期应以补充雌激素为主。围绝经期可用单一雌激素,或雌孕激素联合用药,或联合用药来治疗。


      绝经的详细治疗:

      1.HRT(激素替代疗法)

      原则上应以维持机体的健康为目标。绝经的治疗如为预防绝经后退行性疾病则需要长期用药。

      (1)病因性治疗:在生育期妇女由于血液中雌孕激素的周期性变化,参与协调机体生理活动,成为稳定女性机体内环境,维持健康的重要因素。绝经后由于雌孕激素持续低落,使妇女身心功能失调,机体产生一系列退行性病变导致部分妇女身体健康状况低下。对这些由于雌激素缺乏而导致的相关健康问题给予病因性治疗。

      (2)生理性补充:目的为尽可能使绝经后妇女机体内各器官可以生理性地运行,以维持机体健康,并非使其内分泌状况恢复到生育期中的卵巢周期的水平,即为生理性补充。生理性补充多主张用天然雌激素,即化学结构为雌酮,雌二醇和雌三醇。绝经的治疗用量控制在血E2浓度在220pmol/L左右,或相当的雌激素活性范围内,不宜超过550pmol/L。超过此水平可导致其副作用的增加,由于避孕药中雌孕激素剂量大,活性强、化学结构非生理性,不适于HRT中应用于生理性补充。

      (3)在绝经过渡期HRT应以补充孕激素为主:在绝经过渡期卵泡的生长发育障碍逐渐增强,最后有功能的卵泡从卵巢内消失。

      此期相应的雌、孕激素改变为:首先有孕激素的相对不足,然后缺乏;雌激素缺乏周期性变化,虽可能有一过性的相对过高,总量逐渐降低,最后至缺乏,形成较长时间内相对过多的或单一无对抗的雌激素刺激,部分妇女可发生子宫内膜的不同程度增生性改变,以至恶变。因此,此期应以周期性补充孕激素为主,达到调整月经周期,并预防子宫内膜增生性病变。随着雌激素逐渐缺乏,再同时补以雌激素等。

      (4)绝经后期HRT应以补充雌激素为主:绝经后早期卵巢内卵泡活动基本停止。血中雌二醇浓度在1~2年内从生育期的约150~1500pmol/L降至 80pmol/L以下,低于维持机体器官生理功能的基础水平。子宫内膜萎缩在绝经后2~3年内完成,骨丢失的速度在绝经后1~3年内最快,全身各器官产生相应的退行性改变。因此,绝经的治疗要预防绝经后退行性病变应及时并长期补充雌激素,为对抗雌激素对子宫内膜增生的副作用,有子宫者需加用孕激素。

      2.适应证、禁忌证

      (1)适应证:

      ①有绝经期症状。

      ②预防和减少骨丢失。

      ③预防心血管疾病的发生和血脂代谢紊乱。对冠心病患者起保护作用。

      ④泌尿生殖器萎缩引起的疾病如老年性阴道炎,尿道膀胱炎,子宫脱垂,张力性尿失禁等。

      ⑤雌激素可使皮肤黏膜下结缔组织弹性增生,黏膜增生,解除性生活疼痛和困难。

      (2)禁忌证:

      ①有激素依赖性疾病,如不明原因的阴道出血,子宫肌瘤,生殖系统肿瘤等。

      ②血栓性疾病。

      ③有肝肾功能损害。

      ④有恶性肿瘤的病史。

      3.围绝经期激素替代的治疗方法

      (1)单一雌激素:子宫已切除者绝经的治疗可用单一雌激素,勿需用孕激素配伍,可供选择的药物有:

      ①结合雌激素(倍美力):0.3~0.625mg/d或首服1片,一定时间后减半。

      结合雌激素(倍美力,premarin)是一种天然结合性雌激素,结合雌激素(倍美力)主要含有雌酮、少许雌二醇等10种雌激素成分,各种雌激素对不同的靶器官有不同的作用。

      ②雌二醇(诺坤复):1~2mg/d。

      雌二醇(诺坤复)含有微粒化17β-雌二醇,为天然人雌激素。

      ③尼尔雌醇(nylestriol):2mg,1~2次/月。

      为合成的雌三醇长效口服剂,储存于脂肪内缓慢释放。主要作用于外阴、阴道及宫颈等靶器官萎缩时。在我国广泛使用,收到良好效果。

      ④戊醇雌二醇(esfradiol,valerace)2mg口服,绝经的治疗1次/d,为一中效雌激素,雌激素活性高,血中浓度维持时间较长。除作用于外阴、阴道、宫颈外尚可对子宫内膜有增生作用。如服用后出现水钠潴留症状过重时,可以减半服用。

      ⑤炔雌醇(乙炔雌二醇)(ethingl estradiol,EE):至少要0.025ng/d左右才有效。

      ⑥不经肠道给药:不经肠道吸收无药过效应,用药剂量小,效果好。但方法不够方便,吸收率个体差异大。

      雌二醇(更乐贴片):每天释放5mg,每周2片。上海生产。

      雌二醇(伊尔贴片):每片含雌二醇2.5mg,浙江报道连用3张 后,最后1张加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)7天。

      Fem7:有每24小时释放25,50,70,100μg等剂型,绝经的治疗每周更换1次,连用4周或每3周停药1周,对有子宫妇女每月用孕激素10~14天。德国生产。

      ⑦雷洛昔酚(raloxifene,SERM)1mg/(kg·d)。

      对不同组织所起的作用不同,对子宫内膜乳腺及脑组织呈雌激素拮抗剂作用,而对骨骼和心血管起增效作用,国外学者一致认为是预防骨质疏松的首选药物,但价格高。

      ⑧低剂量复方口服避孕药。

      (2)雌孕激素联合用药:

      序贯用药:适用于围绝经期尚有月经的妇女在服用雌激后半周期加用孕激素10~14天,防止子宫内膜过度增生。大部分妇女绝经的治疗可有撤退性出血。已有各种方便使用的临床剂型。

      结合雌激素/甲羟孕酮

      结合雌激素(倍美盈):每盒2板,一般为单纯结合雌激素(倍美力)0.625mg/片,另一板含结合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羟孕酮(安宫黄体酮)5mg,以颜色区分,顺序服用。

      雌二醇/炔诺酮(诺康律)28片包装。12片蓝片含17β-雌二醇2mg/片,10片白片含17β-雌醇2mg加醋酸炔诺酮1mg/片,6片红片含17β-雌二醇1mg/片,绝经的治疗可顺序服用。

      (3)联合用药:适用绝经后妇女。

      结合雌激素/甲羟孕酮(倍美安):每片含结合雌激素(倍美力)0.625mg加甲羟孕酮(安宫黄体酮)5mg,1片/d,无周期出血或很少出现周期性出血。

      雌二醇/炔诺酮(诺更宁):28 片包装。含17β-雌二醇2mg加醋酸炔诺酮1mg/片,无周期性出血。

      替勃龙(利维爱,livial):1.25~2.5mg/d。是人工合成的类固醇替勃龙(tibolone),含7-甲基异炔酮25mg。它具有仿照卵巢分泌的孕激素,雌激素和雄激素的特点,此药可较长期使用。因其雌激素作用弱,绝经的治疗不会引起子宫内膜增生,无周期性出血,对性欲呈现有益的作用。有人认为在当今是接近于理想的绝经后HRT的药物。

      盖福润(gevrine):1粒 /d。每粒含炔雌醇(乙炔雌二醇)0.0025mg,甲睾酮(甲基睾丸素)0.625mg和各种维生素等。此药为在美国20世纪50年代处方的基础上,绝经的治疗结合中国妇女的生理特点配制的复方药品,此药对脑功能减退有较好的疗效。

      各类药物用途各有侧重,不良反应也不一样。

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    参考文献
      《默克家庭诊疗手册》Robert Berkow(赵小东译)
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