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    梅毒

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    梅毒的治疗

      梅毒的治疗概要:

      梅毒诊断必须明确,治疗越早效果越好。药物剂量必须足够,疗程必须规则,治疗后要追踪观察,对传染及性接触者应同时检查和治疗。目前世界各国治疗梅毒仍以青霉素为首选药物,尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体株。由于苍白螺旋体繁殖周期为30~33小时,青霉素在血清浓度>0.03U/ml,可以杀灭螺旋体,但必须保持7~10天。苄星青霉素是治疗梅毒最理想的药物。

      梅毒的详细治疗:

       1.梅毒的预防:

      1.1.监测:梅毒为乙类传染病,为了系统、连续观察梅毒在我国发生、流行动态,了解各种影响因素,为制订防治措施提供依据,卫生部门规定各级医疗单位发现梅毒患者时,除作诊疗外需填写性病登记卡,上报主管单位。与此同时还必须对患者家属、子女和各种高危人群(卖淫、嫖娼、劳教、收容和饮服行业等)进行监测检查。另外,应在婚检、产前、就业和各行业健康检查时,需做梅毒血清学检查,加强监测的范围和力度。

      1.2.人群预防:要根据梅毒传染性大、病期长、临床表现复杂的特点对不同人群(包括普通人群、高危人群、医务人员)进行健康教育,提倡洁身自爱、不搞性乱,提高人群防范性病的认识。加强高危人群包括饮服人员、司机、供销员、卖淫嫖娼及吸毒人员的梅毒血清筛查工作。加强婚前、产前、供血、参军、就业、入学体检时梅毒血清学检查,以期及时发现早期梅毒和潜伏梅毒病人,防止晚期梅毒和胎传梅毒的发生。

      1.3.个体预防:早期发现患者,及时给予合理治疗,提供咨询服务,做好梅毒患者家庭内的管理,包括衣物、毛巾、被褥的清洗,水池、浴具和便具的消毒。要动员患者的性伴作血清学检查,凡早期梅毒确诊之前的90天内,与此患者有过性接触的人,尽管血清学试验阴性,仍可能已感染,应给予预防性治疗。梅毒患者正规治疗后应在第—年每3个月复查RPR,以后每半年复查1次,连续2~3次,如RPR由阴性转为阳性或滴度升高4倍,属复发,应以加倍复治。妊娠梅毒疗后所分娩的婴儿应每2~3个月查1次RPR,直至RPR转成阴性,—般RPR在生后3个月下降,6个月转阴,如异常,即应治疗。梅毒主要是由性接触传染,提倡良好性道德观和推广使用安全套。

      1.4.向人民群众宣传性病的危害性,普及性病的防治知识。恢复并加强性病防治与研究机构,形成性病防治队伍,并积极开展性病流行病学、社会医学、预防方法和诊疗技术的研究。

      2.梅毒的治疗:

      2.1.水剂青霉素G:每日1 800万一2 400万U,静滴(300万一400万U,每4h 1次),连续10一14天,继以苄星青霉素G每周240万U,肌注,共3次2.普鲁卡因青霉素G每日240万u,肌注,每日1次,同时口服丙磺舒每次0.5g,每日4次,共10一14天;继以苄星青霉索G每周240万u,肌注,共3次3.对青霉素过敏者,建议脱敏用药,但有专家主张可以头孢曲松钠代替治疗。每日lg。静注,疗程3周,或头孢曲松钠,每日2g,静注,10一14天4.心血管梅毒和神经梅毒治疗时,为避免吉海反应,应加用泼尼松。在注射青霉素前一天开始口服泼尼松,每次5mg,每天4次,连服3天。

      2.2.梅霉治疗的有关问题:

      2.2.1.青霉素首选:青霉素C是各期梅毒的首选治疗方案,迄今为止青霉素仍然是治疗梅毒最好的药物,尚未发现有对青霉素耐药的梅毒螺旋体株。全世界50年的临床实践证明青霉索G可有效地治愈早期梅毒。但水剂青霉素吸收快、半衰期短,不能在血液中持续有效的抑菌浓度,因此应该使用长效青霉素,如普鲁卡因青霉素 80万单位/天,肌注,连续10~15天,总量为800万~1 200万单位。、苄星青霉素 240万单位,分两侧臀部肌注,每周1次,共2~3次。但是,不应将普鲁卡因青霉素和苄星青霉素联用,也不应口服青霉素治疗梅毒。

      对青霉素过敏者:①四环素500 mg,4次/天,口服,连服15天;②头孢曲松钠1.0g/d静滴,连续14天;③红霉素2.0 g/d,连续口服15天。

      非青霉索药物治疗方案报道较少,抗生素对抗螺旋体的作用能力顺序可能是①青霉素;②四环紊;③红霉素;④土霉素及金霉素;⑤氯霉素及链霉素。头孢三嗪有较强的抗螺旋体作用,一次注射可持续24h杀菌水平,但至少要在患者的血液中保持8~10天的杀灭螺旋体药物水平,因此单剂量头孢三嗪不能有效地治愈梅毒。阿齐霉素是最近试用的新药,遇有青霉素过敏时可选用。有报告阿齐霉素0.5g,口服,每天1次,连续10天有效。其临床疗效须进一步观察。

      必须强调非青霉素药物对梅毒的近期和远期疗效,包括血清学的复发率和三期梅毒的发生率尚无确切的评价。国外有用非青霉素药物治疗早期梅毒后发生神经梅毒的报道。

      2.2.2.早期梅毒:按推荐治疗方案治疗后,梅毒患者的血清学试验高滴度可缓慢下降,一般可在6~12个月内血清非螺旋体抗原试验阴转,但如用螺旋体抗原进行血清试验,有相当部分患者持续阳性。应于治疗后3个月及6个月进行临床和血清学检查。当梅毒患者的症状和体征持续和复发,或当非螺旋体试验滴度出现4倍以上的增高时(相当于2个稀释度的增高,如从1:4升至1:16,或从1:8升至1:32)应考虑治疗失败或再感染,对此患者应进行再治疗。早期梅毒患者接受治疗3个月后,若非螺旋体试验滴度未出现4倍以上的下降(相当于2个稀释度的下降,如未能从1:16降至1:4,或从1:32降至1:8),则该患者可能属治疗失败,应进行临床和血清学随访,HIV检测,或脑脊液检查,或给予再次治疗。

      2.2.3.晚期梅毒:此处专指树胶肿及心血管梅毒,不包括神经梅毒。晚期梅毒应以青霉素治疗为主,其他药物疗效很差。抗梅毒治疗对已产生的组织损伤、破坏不能恢复并产生瘢痕,血清阴转困难,反应索持续阳性,但临床症状视病情可以消失、改善或无改善、或加剧。而树胶肿对青霉素G的治疗反应良好。晚期主动脉关闭不全症状很难改变。驱梅

      心血管梅毒的治疗,不用苄星青霉素,对梅毒性主动脉瓣关闭不全或伴有心力衰竭或心绞痛者,必须先予以控制,然后用青霉素治疗应从小量开始,避免发生吉海反应。

      应住院治疗,如有心力衰竭,首先给予纠正,待心功能代偿时。从小剂量开始注射青霉素:①水剂青霉素,首日10万单位,1次/天,肌注。第2天10万单位,2次/天,肌注,第3天20万单位,2次/天,肌注。自第4天起按如下方案治疗(为避免吉海反应,可在青霉素注射前一天口服泼尼松每次20 mg,1次/天,连续3天)。②普鲁卡因青霉素80单位/天,肌注,连续15天为一个疗程,共2个疗程,疗程间休药2周。青霉素过敏者处理同上。

      2.2.4.妊娠梅毒:应对所有妊娠妇女进行梅毒血清学筛查。妊娠梅毒在妊娠后期接受青霉素治疗时,若突然发生吉海反应,则有早产或胎儿宫内窒息的危险。青霉素治疗的并发症中死产非常罕见,但即使死产有可能发生,也不应延误治疗,这是因为青霉素治疗可以防止胎儿进一步受损。尚未发现能代替青霉素治疗妊娠梅毒患者的抗生素,对青霉素过敏者, 可用红霉素治疗,每次500 mg,4次/天,早期悔毒连服15天,二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠未3个月各进行一个疗程(禁用四环素)。分娩后婴儿应给予青霉素补充治疗。必要时经过脱敏后接受青霉素治疗。妊娠期间忌用强力霉素和四环素,可选用红霉素,但是红霉索不能可靠地治愈胎儿梅毒。

      对未经充分治疗或不是用青霉素治疗的梅毒孕妇,尤其要对婴儿进行临床及血清学随访,进行治疗。

      2.2.5.神经梅毒:用推荐的方案治疗,90%的神经梅毒病人可获得满意的临床效果,但如单用标准剂量的苄星青霉素或每天用少于240万U的普鲁卡因青霉素。皆达不到杀灭脑脊液中梅毒螺旋体的水平。

      神经梅毒的活动性与CSF白细胞增多的程度关系最密切。因此CSF细胞计数的改变是判断疗效最灵敏的指标,而脑脊液蛋白浓度改变的意义稍小一些。无症状或有症状的神经梅毒应在治疗后的3年内每隔3~6个月做一次CSF检查。直至细胞数恢复正常。95%的治疗有效患者在3一12个月CSF细胞数降至每毫升10个或l0个以下。CSF蛋白浓度的降低更为缓慢,而CSF-VDRL效价则在数年内缓慢下降。但如果到6个月时,脑脊液中增加的细胞数仍不降低,或到2年时脑脊液仍未完全恢复正常,则应对患者进行再次治疗。

      2.2.6.先天梅毒:新生儿用青霉素驱梅以后,几乎有近100%的临床治愈,生后6个月内的新生儿梅毒血清试验可阴转,出生6个月以后采用青霉素驱梅治疗,其梅毒血清试验阴转率明显减低。在治疗过程中,患儿漏过一天以上的治疗,则应重新开始整个疗程。婴儿应在治疗后第1个月和2个月、3个月、6个月及12个月分别随访,若患儿血清中抗体仅是由母体血液被动转移所致,则到3个月时,患儿血清中的非螺旋体滴度应有所下降,而到6个月时,患儿血清中的抗体滴度应为阴性(被动转移的血清非螺旋体滴度亦可持续存在长达1年),但若抗体滴度保持不变或增加,则应对患儿进行包括脑脊液在内的检查,并进行彻底治疗。

      对脑脊液内细胞增多的患儿,应每隔6个月检查一次,直到细胞数正常。若2年后细胞数仍未正常,或连续检查并非呈下降趋势,则应寻患儿再次治疗。治疗6个月后,亦应检查脑脊液中的VDRL试验,若仍为阳性,则应再次治疗。

      2.2.7.潜伏梅毒:如脑脊液检查发现异常,并且高度提示中枢神经系统梅毒,则应按神经梅毒治疗。潜伏梅毒的随访,应分别在治疗后的半年和一年,复查血清非螺旋体的定量试验。如果其滴度增加4倍;或在1~2年内,最初较高的抗体滴度(≥1:32)未能降低4倍以上,或出现梅毒的症状和体征,则应对患者进行神经梅毒的检查,并再次给予适当的治疗。

      2.2.8.青海反应(Jarisch—Herxheimer reaction):见于50%的一期梅毒,90%的二期梅毒以及25%的早期潜伏梅毒。其他如神经梅毒、心血管梅毒及妊娠梅毒亦可发生。表现有发热(平均体温升高1.5℃),头痛、寒战、肌痛、心搏过速、嗜中性粒细胞增加、血管扩张伴有轻度低血压。皮损加重,偶尔亚临床的或早期的皮损可在反应期首次明显出现。骨膜炎疼痛加重,心血管梅毒患者可发生心绞痛、主动脉破裂,神经梅毒患者病情恶化。吉海反应只出现于第一次注射强有力的驱梅药物时,在治疗后2h发生,7h体温达高峰,于12—14h内退热。而神经梅毒发生反应较迟,在12~14h才达到顶点。如此由小剂量开始逐渐增加到正常量或用碘一铋作准备治疗4—6周,就能避免发生吉海反应。为此世界卫生组织(WHO)主张治疗前口服泼尼松5mg,每天4次,连续4天。心血管梅毒,用青霉素G治疗,应先从小剂量开始(见治疗方案)。

      2.2.9.胎传梅毒(先天性梅毒)

      早期先天性梅毒:脑脊液检查异常者:①水剂青霉素,5万单位/kg体重,每天分2次静脉滴注,共10~14天;②普鲁卡因青霉素,每天5万单位/kg体重,肌注,连续10~14天。脑脊液正常者:苄星青霉素,5万单位/kg体重,一次注射(分两侧臀肌)。如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。

      晚期先天性梅毒:普鲁卡因青霉素,每天5万单位/kg体重,肌注,连续10天为一个疗程(不超过成人剂量)。8岁以下儿童禁用四环素。先天性梅毒对青霉素过敏者可用红霉素治疗,每日7.5~12.5 mg/kg体重,分4次口服,连服30天。

      2.3.辨证施治服中药,或用秘验单方因青霉素效果好,故很少用中药。

      2.3.1.一剂清(民间效方):核桃仁(去皮)120g.土茯苓(研末)、白蒺藜各13.5g.轻粉(研细)2.4g,大枣7个(去皮核,做成枣泥),每料药加面粉、水50ml.捣匀成丸如梧桐子大,滑石粉为衣,丸重约9g.每早午晚各1丸,连用3d,不要咀嚼,忌茶和刺激性食物。

      2.3.2.上茯苓合剂:土茯苓180g,金钱草60g.甘草30g为1剂,水煎后分5d服完,连服5剂为l疗程。

      2.3.3.驱毒散:轻粉、红粉各1.5g.麝香0.09g研细末掺入香烟中,每日分4~8次吸入,共7d吸完为1疗程,停3d,再吸第2疗程,共3~5个疗程。

      2.3.4.土苍合剂:土茯苓60g,苍耳子158,甘草3~9g水煎服,每日1剂,分3次服.20d为1疗程。

      2.4.出现肛肠症状者,给予对症处理

      2.4.1局部熏洗:皮肤黏膜损害者可用大豆甘草汤(黑豆500g,甘草30g,赤皮葱3根,槐条2m)煎汤外洗1日2次,也可用蛇床子60g,地骨皮、桑枝各30g,槐枝60g,煎洗。或用硝矾洗剂熏洗,2/d,便后和睡前用。

      2.4.2.外敷中药:硬下疳用银粉散《外科正宗》方)外掺甘草汤洗患处后外敷。也可用珍珠散(《医宗金鉴》方)先以淘米水洗患处后外敷。皮肤黏膜破溃时用藜芦膏(《薛已医案》方)外敷,每周换药一次(元气渐复.脓毒将尽时用之)。点药(《景岳全书》方)、石珍散(《外科正宗》方)、鹅黄散(《医宗金鉴》方)干敷溃疡面上,即可结痂。

      驱梅后如出现直肠炎或留有后遗症,肛门直肠狭窄、肛门失禁等,可按肛肠专科处理方法,进行扩肛,对症处理以及相应的手术治疗。

      3.治愈标准:

      3.1.临床治愈:正规治疗后,一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合或消退,症状消失,可判为临床治愈。但遗留的功能障碍、疤痕或组织缺损(如鞍鼻、牙齿发育不良等)及梅毒血清学反应(如RPR试验)仍阳性,但滴度较治疗前下降4倍(2个梯度),可判为临床治愈。

      3.2.血清治愈:正规治疗后,非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验等)由阳性转变为阴性,脑脊液检查阴性,可判为血清治愈。

      4.疗后观察:梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察,包括全身体检及非梅毒螺旋体抗原试验(如RPR试验),以了解是否治愈或复发。

      4.1.早期梅毒:治疗后第一年每3个月复查1次,以后每半年复查1次,连续2~3年。如RPR试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍(如由1:2升为1:8)属于血清复发,或有症状复发,均应复治。超过2年,RPR试验仍低滴度阳性者属于血清固定,如无临床症状复发,是否再治疗根据具体病情而定;无论再治疗与否,应作神经系统检查及脑脊液检查,以便早期发现无症状神经梅毒。必要时作HIV检查。一期或二期梅毒治疗后6个月,RPR试验滴度未有4倍下降,可能为治疗失败,应复治l疗程,必要时作脑脊液检查及HIV检查。

      4.2.晚期梅毒:治疗后复查同早期梅毒,但应连续观察3年。RPR试验固定阳性者,应作神经系统检查及脑脊液检查,必要时作HIV检查。

      4.3.妊娠梅毒:治疗后、分娩前每月复查RPR试验,分娩后观察同其他梅毒,但所生婴儿要观察到RPR试验阴性为止,如发现滴度升高或有症状发生,应立即进行治疗。

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      《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃,谭达全主编
      《妇产科学》 武传中等编著
      《皮肤性病学 第6版》 吴志华主编
      《实用肛肠外科学》 张有生,李春雨主编
      《实用五官科手册》 李凡成,李元聪,谢立科主编
      《泌尿外科疾病》 秦万长主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《临床常见疾病保健与治疗》 焦海锋等主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《感染性疾病防治》 王兰英,王桂新,袁利等主编<
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