子宫内膜异位症的治疗

　　1.子宫内膜异位症的治疗概要：

　　子宫内膜异位症可从几方面进行预防：及时发现并治疗，防止经血倒流，口服避孕药，避免手术操作引起子宫内膜种植。月经期避免性交。激素治疗，手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法。手术+药物或药物+手术+药物联合治疗。放射治疗子宫内膜异位。改变盆腔内环境，以期尽早妊娠。中医药治疗、巧克力囊肿的治疗等。

　　2.子宫内膜异位症的详细治疗：

　　2.1.子宫内膜异位症的预防：

　　异位症病因不清，不能完全预防。根据可能的病因及流行病学发现，可从以下几方面进行预防。

　　2.1.1.及时发现并治疗引起经血逆流的疾病如生殖道畸形、闭锁、狭窄等。

　　2.1.2.防止经血倒流，先天性生殖道畸形如阴道横隔、残角子宫、处女膜无孔、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、子宫颈管粘连等所引起的经血潴留，应及时手术治疗，以免经血逆流入腹腔。此外，经期一般不做盆腔检查，若有必要，应避免过于用力挤压子宫。

　　2.1.3.口服避孕药 口服药物避孕者异位症发病风险降低，因此对有家族史、容易带器妊娠者可口服药物避孕。

　　2.1.4.避免手术操作引起子宫内膜种植。

　　凡进入宫腔内的经腹手术，如中期妊娠剖宫取胎术，应将子宫切口周围术野用纱布垫保护好，防止宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口。

　　缝合子宫时，缝针不要穿入子宫内膜。

　　宫颈及阴道手术，如宫颈电熨、激光、冷冻及整形术等均应在月经干净后3~7天进行。

　　人工流产吸宫时，宫腔内负压不可突然降低，以防蜕膜碎片倒流入腹腔。

　　月经期避免性交。

　　2.2.子宫内膜异位症的治疗：

　　治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。

　　2.2.1.激素治疗

　　促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：1982年Meldtum及Lemay报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用，使垂体细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。

　　内美通(Nemestran)：即3烯高诺酮(R2323)，为19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。

　　达那唑：是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。丹那唑还有轻度雄激素作用，产生毛发增多，声音变低沉，乳房变小及痤疮出现等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用。

　　常用剂量为400mg/d，为2～4次口服，从月经开始服用，一般在1个月左右症状即有所减轻。如无效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月，90～100%均取得闭经的效果。

　　丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。

　　三苯氧胺(Tamoxifen，TMX)：为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg×2/d，月经第五天开始，20天为1疗程。

　　合成孕激素：可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮(安宫黄体酮)等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物5～10mg。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。这样既可控制子宫内膜异位症，又不致于影响排卵。部分病例在治疗期有较重的副作用，如恶心、呕吐、头痛发胀、子宫绞痛、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等，给予镇静剂、止吐剂、利尿药及低盐饮食可以减轻。

　　睾丸素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。较好开始剂量为10mg，每日2次，于月经周期后2周开始口服。这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用。但要达到止痛目的常需持续服用几个周期。此后可减低剂量再维持治疗一个时期后，停药观察。如能妊娠，则本病即能治愈。

　　外敷法：血瘀的形成多由肝郁气滞、脾虚气弱或肝肾两亏所致，亦可由外邪寒、湿、火三气或凝滞引起。中医古方桂苓宫膜贴作为治疗子宫内膜异位症的传统黑膏药，针对淤血导致痛经的病理，可疏肝活血、祛瘀止痛，以生姜擦拭皮肤后，一贴敷于神阙穴(肚脐)、一贴敷于后腰命门穴。

　　2.2.2.手术治疗

　　手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。

　　保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件(尽量保留双侧)，只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。

　　腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶，即在耻骨联合上2cm处做第二切口，激光刀通过这切口的套管进入盆腔，在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液，再用生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇5～10ml，固定5～10分钟后吸出，最后用生理盐水冲洗后吸出。

　　在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。

　　B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。

　　剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商椎。

　　保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。

　　半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者(<45岁)，可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。

　　根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合征者，可用镇静剂及尼尔雌醇。

　　腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。

　　子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。

　　如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗3～6个月以巩固疗效。但有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，用丹那唑或假孕治疗，反而减少受孕机会而不主张用。

　　2.3.手术+药物或药物+手术+药物联合治疗

　　单纯手术治疗和单纯药物治疗均有其局限性，因此采用手术前后加用药物治疗以利手术，减少术后复发。术前给予3-6个月药物治疗后进行手术清除病灶，术后继续给予药物治疗以减少复发。根治手术后可酌情给予雌激素替代治疗。

　　2.4.放射治疗

　　虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，本人又十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗。

　　2.5.促进妊娠

　　妊娠不仅是年轻患者的主要求治目的，其本身也是对子宫内膜异位症的较好治疗。激素抑制不能提高妊娠率。对希望生育的轻症患者，应尽早行腹腔镜下输卵管通液检查，或镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改变盆腔内环境，以期尽早妊娠。一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，甚至可能治愈。对于重症患者，先行手术治疗，并采取积极的助孕措施。若未成功或患者年龄较大、输卵管明显病变及梗阻，则考虑IVF-ET。

　　2.6.中医药治疗

　　子宫内膜异位症一般证情较复杂，其病机多由气滞血瘀，寒凝痰阻、肝肾亏损、气血运行不畅所致。著名中医妇科专家李积敏博士认为本病多为本虚标实之证，在本者为肾虚，在标者为气滞血瘀，常用慎言祛瘀方(经验方)治之。

　　慎言祛瘀汤： 丹参15g，赤芍12g，川芎10g，三棱12g，莪术12g，柞木枝10g，石见穿10g，益母草15g，鸡血藤15g，仙茅12g，熟地12g，枸杞12g，生蒲黄10g，紫石英10g。制剂用法： 加水泡至药面上，大火煎开，再小火煎10分钟即可，每日1剂，2次分服，3个月为1疗程。适应病证： 子宫内膜异位症，痛经，伴见月经过多或经期延长，不孕，内膜异位囊肿。方中丹参、赤芍、川芎、三棱、莪术等行气活血破瘀;石见穿、柞木枝化痰散结、化瘀消肿;仙茅、仙灵脾、熟地、枸杞子等补肾益精;益母草、鸡血藤养血活血调经。诸药互相配合，补泻兼施，相辅相成，使气血行畅，瘀滞得消，经调而愈。临床使用本方应注意，气虚者加党参、黄芪、升麻;阴虚者加女贞子、地骨皮、地榆;盆腔肿块瘀血者加皂角刺、蕊石、鳖甲;腹痛甚者加川楝子、乳香、没药、三七粉(吞)。

　　2.7.巧克力囊肿的治疗

　　2.7.1.药物治疗：年轻、有生育要求者采用药物治疗并定期随访检查。

　　2.7.2.保守性手术：症状较重、药物治疗效果不佳或较大包块者可以采用，如巧克力囊肿液抽吸术.内膜囊肿剥除术或患侧卵巢切除术，以保留正常卵巢和生育功能。不过，经保守性手术后仍有可能复发。患者应坚持随访，并争取尽早怀孕。

　　2.7.3.子宫全切：年龄在45岁以上且无生育要求者，同时切除一侧或双侧附件。

　　2.7.4.介入治疗：超声引导下进行巧克力囊肿穿刺或腹腔镜下巧克力囊肿穿刺，将囊液抽吸后注入无水乙醇。