慢性化脓性中耳炎的治疗

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　　慢性化脓性中耳炎的治疗概要：

　　慢性化脓性中耳炎局部治疗包括药物治疗和手术治疗。治疗原则为预防再发。按不同病变情况选择局部用药。一般不主张用粉剂。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。经典的乳突根治术使鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔。保守治疗后鼓膜穿孔可自行愈合外，绝大部分患者需要进行手术治疗。

　　慢性化脓性中耳炎的详细治疗：

　　　　1.护理与预防：

　　1.1.预防上呼吸道感染。

　　1.2.防止污水入耳。

　　1.3.定期复查，尤其对于胆脂瘤型者。

　　2.治疗：治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。

　　2.1.病因治疗积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等，及时治愈急性化脓性中耳炎。

　　2.2.局部治疗包括药物治疗和手术治疗。依不同类型病变而定。

　　2.2.1.单纯型：治疗原则为预防再发，炎症控制后行鼓室成型术恢复听力。炎症期应取局部分泌物做细菌培养及药物敏感试验，以合理选择用药，急性发作感染重者可配合全身应用抗生素，局部脓性分泌物多时，可用负压吸引、局部滴用抗生素滴耳液，如复方新霉素、泰利必妥、氯霉素甘油等。干耳3个月后可行鼓膜修补术或鼓室成型术。平时则应预防上呼吸道感染，防止耳内进水，并积极治疗鼻及咽部疾患。耐心、彻底清除中耳分泌物使引流通畅非常重要。通常用3%双氧水洗耳，再用棉签拭干或用吸引器吸净。以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜成形术或鼓室成形术。

　　按不同病变情况选择局部用药：①鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时用抗生素水溶液或抗生素与糖皮质激素类药物混合液滴耳。如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.25%氯霉素液、3%洁霉素液、复方利福平滴耳液等，或根据中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的无耳毒性的药物。②对粘膜炎症逐渐消退，脓液减少，中耳潮湿者可用酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油、2.5%～5%氯霉素甘油等。

　　氨基糖苷类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用。一般不主张用粉剂，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流，甚者引起严重的并发症。尽量避免滴用有色药液，以免妨碍局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。

　　滴耳法：病人取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔处流入中耳。5～10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。

　　2.2.2.骨疡型

　　引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。

　　中鼓室肉芽可用10%～20%硝酸银烧灼;肉芽较大、烧灼无效者，应以刮匙刮除。中耳息肉可用圈套器摘除之，尽量在显微镜或手术放大镜下细心操作，切勿伤及听小骨及鼓室内壁骨质。

　　引流不畅或疑有并发症者，须行乳突手术。根据病变范围，可施行改良乳突根治术，尽可能重建中耳传音结构，以保留听力。

　　2.2.3.胆脂瘤型：应及早施行乳突手术，清除病灶。预防并发症。

　　乳突手术目的在于：①彻底清除病变组织，包括鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及病变的骨质和黏膜等。②重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或次期重建听力。③力求干耳。

　　经典的乳突根治术使鼓室、鼓窦和乳突腔形成一个大的术腔，并取出锤骨和砧骨，以彻底清除病变.该术式可使听力遭到严重损害，故目前仅适用于破坏范围极为广泛的胆脂瘤型中耳炎合并感音神经性聋和(或)某些颅内、外并发症，以及咽鼓曾功能无法恢复者。随着耳显微外科技术的迅速发展，在清除病变的同时，围绕如何提高听力的术式上有了许多改进或改良性的探索。针对乳突手术中外耳道后壁的保留与否，出现了“关闭式”和“开放式”两种不同的手术方法。“关闭式”手术取后鼓室径路或联合径路(印通过乳突与中鼓室径路)，在清除病变的同时保留外耳道后壁及鼓沟的完整性，并在此基础上施行鼓室成形术以重建听力。该术式术后听觉功能一般恢复较好，但胆脂瘤复发或残留率较高，且不易早期发现。“开放式”手术是在原乳突根治术的基础上进行改良，术中不保留外耳道后壁的完整性，要求开放上鼓室外侧骨壁、鼓窦及乳突，彻底清除病变组织后行鼓室成形术。开放的乳突术腔可用骨粉、碎骨片、羟基磷灰石微粒或带蒂肌瓣等进行填塞，以缩小术腔或重建外耳道后壁，术后听力亦可获得提高。此外尚可根据病情作部分乳突手术(如上鼓室切开术，上鼓室，鼓窦切开术等)。由于上述手术方法各有利弊，故对术式的最后抉择应根据病变范围、咽鼓管功能状况、病人年龄以及能否定期复查和术者的技术条件等综合考虑。近年来，中耳内镜和微创外科在中耳炎手术中得到应用，对处理早期病变具有损伤小，保存听力好的特点，有较好的发展前景。

　　2.3.手术治疗：除少数慢性化脓性中耳炎患者经上述保守治疗后鼓膜穿孔可自行愈合外，绝大部分患者需要进行手术治疗。手术的方式因病变类型而有所不同。

　　2.3.1.单纯鼓膜穿孔者，炎症得到控制，中耳腔干燥1个月以上后，可行I型鼓室成形术，以减少感染复发和提高听力。

　　2.3.2.合并不可逆病变者，依据病变的具体情况和范围，行不同类型的中耳乳突手术，包括完壁式和低壁式鼓室成形术，以期彻底清除病灶的同时保存和增进患者的听力水平。

　　2.4.中医治疗：中医认为慢性化脓性中耳炎单纯型者多属脾虚邪滞，治宜益气健脾，利湿化浊，可用托里消毒散加野菊花、泽泻、石菖蒲之类，急性发作时酌加剂芥、防风、黄芩。骨疡型与胆脂瘤型者，常从阴虚或阳虚辨治，前者可见咽干.心烦，舌质红，脉细数，当滋阴清热，解毒祛邪，可用知柏地黄汤加木通、夏枯草、皂角刺之类;后者可见肢凉畏寒，面咣白，舌质淡胖，苔白润，脉沉弱等证，治宜温肾壮阳，散寒解凝，用金匮肾气丸合阳和汤，酌加活血化瘀、排脓祛腐之品。

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