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    不孕症

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    不孕症的治疗

      不孕症的治疗概要:

      不孕症首先要增强体质,纠正营养不良和贫血。若发现能导致不孕症的生殖器器质性疾病应积极治疗。口服活血化瘀中药,中药保留灌肠。输卵管内注药。对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术以及输卵管子宫移植术等。慢性宫颈炎应行局部治疗或物理治疗,宫颈息肉应予切除。常见辅助生育技术包括人工授精、体外受精及胚胎移植、配子输卵管内移植、宫腔配子移植、单精子注射等。


      不孕症的详细治疗:

        治疗:明确诊断,针对病因进行治疗是关键。

      1.一般治疗:首先要增强体质,纠正营养不良和贫血;戒烟、酒;积极治疗内科疾病;掌握性知识、学会预测排卵,选择适宜性交时间,增加受孕机率。

      2.病因治疗:

      2.1.妇科生殖器器质性疾病的治疗

      若发现能导致不孕症的生殖器器质性疾病应积极治疗。

      2.1.1.处女膜闭锁、处女膜肥厚、阴道横隔等疾病应作手术治疗。

      2.1.2.阴道炎、宫颈炎:严重的阴道炎应作细菌培养及药物敏感试验,根据结果及时、彻底的治疗;宫颈炎应及时除外恶性病变,及时治疗。

      2.1.3.输卵管慢性炎症和阻塞

      一般疗法:口服活血化瘀中药,中药保留灌肠,同时配合超短波、离子透入等促进局部血液循环,有利于炎症消除;急性炎症时应选用抗生素治疗。

      输卵管内注药:用地塞米松磷酸钠注射液5 mg,庆大霉素4万U,加于20 ml生理盐水中,在150 mmHg压力下,以1 ml/min的速度经输卵管通液器缓慢注入,可减轻输卵管局部充血、水肿,抑制梗阻形成,达到溶解或软化粘连的目的。应于月经干净2~3日始,每周2次,直到排卵期前,可连用2~3个周期。

      对不同部位输卵管阻塞可行造口术、吻合术以及输卵管子宫移植术等,应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。

      经宫腔通液术:在月经周期反复行输卵管通液术,为期3个月。用地塞米松5mg、庆大霉素8万U,加入20ml生理盐水中,在20kPa压力下,以每分钟lml速度注入,有减轻局部充血水肿、抑制纤维组织形成,达到溶解或软化粘连目的。于月经干净后3~7天后进行。

      输卵管重建术:只能在有限的情况下纠正不孕,适于生殖器官情况良好,同时妊娠的其他条件也具备的病例,如有排卵、精液正常等,手术方式有输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术和粘连松解术等。

      体外受精-胚胎移植术:穿刺取出促排后的卵细胞,在体外与处理过的精于混合受精,等受精卵发育到一定时期再将其移人子宫底。适用于输卵管阻塞严重不宜做成形术或输卵管切除术后。

      子宫病变:黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等影响宫腔环境,影响受精卵着床和胚胎发育,可行手术切除、粘连分离或矫形。较大的子宫肌瘤影响子宫形态,可致习惯性流产,应予剜除。慢性宫颈炎应行局部治疗或物理治疗,宫颈息肉应予切除。

      子宫内膜异位症:可致盆腔粘连、输卵管扭曲、输卵管阻塞及免疫性不孕,应尽早保守治疗,必要时可行腹腔镜检查,术中同时清除异位病灶,松解粘连。

      假绝经治疗:即通过药物治疗抑制性激素分泌,在抑制子宫内膜异位症的同时出现暂时性绝经。

      假孕疗法:应用雌孕激素抑制垂体促性腺激素的分泌,造成无周期性的低雌激素状态,高孕激素性闭经和蜕膜化,形成假孕。

      促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):为下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)类似物,与GnRH受体结合,刺激垂体促性腺激素(Gn)的急剧释放,持续应用,GnRH受体耗竭,使Gn分泌急剧下降,卵泡停止发育、闭经。150μg肌内注射,每日1次,月经来潮第2天开始,连续3个月为1个疗程。适用于达那唑治疗尤效或复发者,副作用类似绝经期综合征,如潮热、多汗、嗜睡、疲劳、易怒、骨质疏松等,偶有脱发、皮疹、体重增加及胃肠道反应。

      他莫昔芬:是非甾体类的雌激素拮抗剂,竞争体内雌激素受体,开始表现为雌激素效应,当雌激素受体耗竭后最终表现为抗雌激素效应。每次10mg,每日2次,月经第5天开始,20天为1个周期,连续6个周期。副作用主要为类雄激素反麻,如抑郁、潮热、恶心、呕吐、水肿、一过性痤疮加重等。停药后可消失。长期应用可引起子宫内膜增生,甚至癌变,子宫内膜癌高危人群不宜用。

      手术治疗:适用于药物治疗无效的重症病人,可在短期内对解除疼痛和促进生育产生较好效果。

      生殖系统结核:行抗结核治疗,并检查是否合并其他系统结核。用药期间应严格避孕。

      2.2.调控卵巢功能,诱发排卵

      2.2.1.克罗米芬 用于体内有一定雌激素水平的无排卵性不孕者。从月经周期第5天起,每日1次,每次50mg连服5天,3个周期为l疗程。若用药后有排卵但黄体功能不全,可加用绒毛膜促性腺激素.

      2.2.2.绒毛膜促性腺激素 应用基础体温或超声测定监测排卵,于卵泡发育接近成熟时肌注hCG5000一10000U。若为黄体功能不全,于基础体温上升后第三天肌注hCG1000-2000U,每日或隔日1次,共5天。常与克罗米芬合用。

      2.2.3.入绝经期促性腺激素(hMG) 用于对克罗米芬反应较差或体内雌激素水平过低的患者,从月经周期第5天起,每天1-2支,连用7天,用药期间检测血雌二醇水平及B超监测卵泡发育情况。卵泡成熟时停用hMG,加用hCG5000-10000U,一次肌注,促捧卵及黄体形成。

      2.2.4.溴隐亭 适用于高泌乳素血症或垂体泌乳素腺瘤等症,从月经周期第3天起,每日2.5mg共服22天,可用3个周期,服药期间测基础体温观察有无排卵。

      2.3.促进或补充黄体功能 适用于黄体功能不全,于月经周期第15~17天开始每日肌注1000—2000U,连用5天,或于月经周期第20天开始,每日肌注黄体酮10-20mg,共5天。

      2.4.对于高催乳素血症的病人,首选溴隐亭,它能兴奋多巴胺受体,直接抑制PRL的合成与分泌,并抑制腺瘤的生长。用药剂量从l.25mg/d开始,可逐渐增加至7.5mg/d,不良反应包括恶心、呕吐、头痛、眩晕等,用药后每月复查PHL,降到正常水平后改用最小维持药量,防止停药后反跳。可结合促排卵治疗,妊娠后停用溴隐亭。继发性高催乳素血症应停用引起PRL升高的药物或治疗原发病,垂体瘤病人可采用手术或放射治疗。

      2.5.对于甲状腺功能亢进或减退的病人,应在抗甲亢或补充甲状腺激素治疗的基础上进行雌孕激素人工周期与促排卵治疗。

      2.6.改善宫颈黏液 于月经周期第5天开始,用炔雌醇20-50μg或戊酸雌二醇1mg口服,每日一次,连用10天,使宫颈黏液变稀薄,有利于精子穿透。

      2.7.免疫性不孕的治疗 尚处于探索中,对女性抗精子抗体阳性者,可采用以下方法:①性交时使用阴茎套,避免继续接触抗原,时间半年至2年;②宫颈黏液有抗精子抗体时,可行宫腔内人工授精,或排卵前期应用雌激素改善宫颈黏液,使抗体的浓度稀释;③免疫抑制剂治疗,降低抗体滴度,常采用泼尼松。男性自身抗体阳性者,首先进行病因治疗,可试用免疫抑制剂治疗,如无效可采用助孕技术。

      3.辅助生育技术:常见辅助生育技术包括人工授精、体外受精及胚胎移植、配子输卵管内移植、宫腔配子移植、单精子注射等。

      3.1.人工授精 指用器械将精液注入宫颈管内或宫腔内取代性交使女性妊娠的方法。授精的精液可来自丈夫或供精者。丈夫精液人工授精适用于男方性功能障碍,或女方阴道狭窄、宫颈粘连、宫颈黏液黏稠或有抗精子抗体者;供精者人工授精主要用于男方因素而不孕者,如无精症或精液异常、输精管切除患者,以及男方携有不良遗传因子和有严重遗传性疾病,夫妇间特殊的血型或免疫不相容因素所致不孕,如Rh血型或ABO血型不相容,精子抗体等。人工授精涉及许多社会学、伦理学等问题,不得滥用。

      3.2.体外受精及胚胎移植(IVF-ET) 亦称试管婴儿、从妇女体内取出卵子,在体外孵育一段时间,与精子受精后,在发育成2-8细胞期胚胎或囊胚,再移植到妇女子宫内,待其着床发育成胎儿。丰要适应证足不可修复的输卵管性不孕,如输卵管周围粘连、输卵管积水、子宫角部阻塞、输卵管缺损等;男方精子过少及活动力差者,也可通过体外受精增加受孕机会。主要步骤包括应用药物诱发排卵,监测卵泡发育,采集卵子,体外受精,胚胎移植。一般认为移植2-3个胚胎较为合适。胚胎移植后早期妊娠夭折率很高,移植后应接受黄体支持治疗,包括应用黄体酮和(或)hCG,移植14天后作血β-hCG测定,妊娠成功者,按高危妊娠作产科监护及处理。

      3.3.配子输卵管内移植(GIFT) 适用于至少有一侧正常输卵管的不孕患者,方法是通过子宫镜或经阴道逆行插管将卵子与经过处理的精液一起注入输卵管内受精。取卵与精子处理同IVF-ET,区别是不需要在实验室进行培养。

      3.4.宫腔配子移植 适用于输卵管异常的患者,是将成熟卵子及经过处理的精子注入宫腔内使之受精着床。此方法比IVF-ET操作简化,已有成功妊娠报道,尚需进一步研究以提高妊娠成功率。

      3.5.显微授精 主要用于男性不育,如重度少精、弱精,常规IVF失败以及无精患者从附睾或睾丸中能够得到正常精子者。目前临床应用的方法有3种:①透明带分离术;②透明带下人工授精术;③卵细胞胞浆内单精子注射授精术。现多采用第3种方法,是直接将精子注入卵母细胞内以提高受精率,尚需进一步随访研究,确定其安全性。

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    参考文献
      《妇产科疾病药疗食疗全书》尤照玲主审;旷惠桃,刘克丽主编
      《妇产科学》 武传中等编著
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《生殖系统与疾病》 刘彩霞,吴钢主编
      《内科治疗学》 孙明著
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