高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗

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　　1.治疗概要：高渗性非酮症糖尿病昏迷积极补液，应用胰岛素。一般主张先用等渗氯化钠溶液。每小时尿量适当补钾。注意治疗脑水肿。昏迷患者护理压各种对症治。高渗性非酮症糖尿病昏迷静脉补液治疗时较好建立两条通路，一条用于输液，另一条用于输胰岛素。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：治疗原则为积极补液，应用胰岛素，补钾，同时治疗相关并发症。

　　2.2.具体治疗方法

　　2.2.1.积极补液

　　患者失水程度比糖尿病酮症酸中毒严重，常超过体重的12%，积极补液在高渗性昏迷的治疗中至关重要，往往对预后起决定性作用。部分患者只补充液体和电解质，不用胰岛素，即可获得满意的疗效。

　　补液总量应略高于估计的失水量。一般主张先用等渗氯化钠溶液，其渗透压为308 mmol/L，能迅速补充血容量、纠正休克、改善肾功能并降低血糖。第1小时可静脉滴注500～1 000 ml，最初4 h内可补2 000～3 000 ml。如无休克或休克已纠正，而血钠>155 mmol/L，血浆渗透压>350 mmol/L时，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，当血浆渗透压降至330 mmol/L时再改输等渗溶液。低渗溶液虽可使血浆渗透压下降较快，但可能诱发脑水肿，并可能发生溶血反应，故应慎用。5%葡萄糖液的渗透压为278 mmol/L.虽为等渗，但糖浓度约为正常血糖的50倍，5%葡萄糖盐水的渗透压为586 mmol/L，因此在治疗早期二者均不适用。当血糖降至16.7 mmol/L时，可开始输入5%葡萄糖溶液，每3～4 g葡萄糖加用1 U普通胰岛素。

　　第1天补液总量，一般3 000～6 000 ml，由于输液量较大，常需两条静脉通道，并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。静脉输液滴速须根据血压、心率、尿量、血浆渗透压、血糖、电解质、重要脏器功能及年龄等因素而定，必要时测量中心静脉压和红细胞压积，以指导补液。若有休克宜用胶体加生理盐水输注，尽快纠正休克。

　　2.2.2.胰岛素

　　2.2.2.1.首先静脉注射10U短效胰岛素，此后以2~5U/h的速度静脉滴注。

　　2.2.2.2.当血糖降至13.9~16.7mmol/L后，开始静脉滴注5%葡萄糖液，250~500ml/h，加胰岛素1~2U/h，将血糖维持在11.1mmol/L。

　　2.2.2.3.纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗。

　　2.2.2.4.为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮含葡萄糖的饮料。

　　2.2.3.补钾

　　2.2.3.1.本病体内失钾相当多，可达500mmol左右。

　　2.2.3.2.脱水及输液过程中可产生血钾过低。

　　2.2.3.3.当血钾<4.5mmol/L时，在歼始治疗的3~4小时内静脉补钾可按20~40mmol/L或10~15mmol/h。

　　2.2.3.4.口服钾者可服用氯化钾4～6g/d或10%枸橼酸钾40~60ml/d。

　　2.2.4.纠正电解质紊乱：本症患者常有明显的钠、钾丢失，钙、镁和磷也可有不同程度的丢失。因细胞内钾移向细胞外，患者治疗前血钾往往正常。在输注生理盐水过程中可出现低钾血症，因此应参考每小时尿量适当补钾，如有肾功能不全或血钾偏高时，暂不补钾，并严密观察。根据尿量和血清钾值来决定开始补钾时机。

　　2.2.5.诱因及并发症治疗：包括保持呼吸道通畅，控制感染，纠正心力衰竭，改善肾功能，尤其应注意治疗脑水肿。患者可能从脑细胞脱水转为脑水肿，在此过程中，可一直处于昏迷状态。或稍有好转后又陷入昏迷，应及时使用脱水剂和地塞米松。

　　2.2.5.昏迷患者护理压各种对症治

　　2.3.治疗注意事项：高渗性非酮症糖尿病昏迷静脉补液治疗时较好建立两条通路，一条用于输液，另一条用于输胰岛素，输液不宜太快太多，以免发生脑水肿和肺水肿。高渗性非酮症糖尿病昏迷得到纠正后，患者较好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免高渗性非酮症糖尿病昏迷再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。

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