高血压急症的治疗

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　　1.治疗概要：高血压急症纠正受累靶器官的损害，巩固疗效。一般处理让病人卧床，避免过多的搬动。使用治疗高血压急症的常用药物。危象时应优选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。治疗高血压急症的降压药物应根据其对靶器官功能的影响进行选择。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗原则

　　一旦确诊为高血急症，其治疗原则均相同，包括：迅速而恰当地降低血压，除去引起急症的直接原因;纠正受累靶器官的损害，恢复生理功能;巩固疗效。对继发性高血压进行病因治疗。

　　1984年国际联合委员会将高血压急症分为需要立即治疗和短期内(一般指数日内)降至要求水平两种，前者包括：高血压脑病;高血压危象;高血压并急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层动脉瘤、急性肾功能衰竭、脑血管意外等;先兆子痫、子痫;嗜铬细胞瘤危象等。后者包括：急进型高血压;妊娠高血压;顽固性高血压;手术前后高血压等。本节主要讨论高血压危象、高血压脑病及急进型高血压。

　　2.2.治疗目的：迅速而又平稳地降低血压，在数分钟至数小时内将舒张压降至100～110mmHg.或将平均压下降25%。

　　2.3.治疗措施

　　2.3.1.一般处理让病人卧床，避免过多的搬动，抬高床头与地面成30°～40°角，并持续低浓度吸氧。对昏迷病人或抽搐病人应加强护理，保持呼吸道通畅。严密监测血压和病人意识状态。

　　2.3.2.治疗高血压急症的常用药物

　　2.3.2.1.硝普钠直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以10μg/min静脉滴注。硝普钠降低血压作用迅速，停止滴注后作用在3～5min内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

　　2.3.2.2.硝酸甘油以扩张静脉为主，较大剂量时也可使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5～10μg/min开始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～5μg/min。停药后数分钟作用即消失。不良反应有心动过速、颜面潮红、头痛、呕吐等.

　　2.3.2.3.尼卡地平为二氢吡啶类CCB.用于高血压急症治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/(kg·min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用6μg/ (kg·min)。不良反应有心动过速、颜面潮红、恶心等。

　　2.3.2.4.乌拉地尔为α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10～50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50～100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2. 0mg/min，根据血压调节滴速。

　　2.3.3.各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。

　　2.3.3.1.高血压危象主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应优选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。

　　2.3.3.2.高血压脑病高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗死，因此第1小时血压下降不应超过30%，24h血压达到160/100mmHg。治疗优选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药。

　　2.3.3.3.恶性高血压早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。

　　2.3.3.4.高血压并急性左心衰竭应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷.优选硝普钠和利尿剂。

　　2.3.3.5.高血压并主动脉夹层动脉瘤为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加β受体阻滞剂。

　　2.3.3.6.高血压并抽搐一般选用安定10～20mg或副醛3～5ml缓慢静脉注射，亦可用苯巴比妥钠0.1～0.2g肌肉注射。或采用10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。

　　2.3.3.7.降低颅内压可用速尿40～80mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时4～6小时后重复1次。

　　2.3.4.巩固治疗，消除病因在血压降至安全范围后，应逐渐改为常规口服降压药治疗，不能停用降压药物。选用口服降压药时，应根据靶器官受损害的不同程度而使药物选择具有针对性和合理性。对于继发性高血压患者，应针对病因考虑作进一步的治疗。

　　2.4.临床治疗思维

　　2.4.1.对高血压急症的治疗应争分夺秒尽快降压，但紧急降压以多少为宜，应视患者原有基础血压情况而定，一般情况下先将血压下降25%～30%左右为好，若下降超过40%。则可出现脑血流低灌注的症状，尤其是老年病人和并有脑动脉硬化者。一般以21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)为安全范围血压。

　　2.4.2.临床上决定高血压的严重性及是否立即进行监护，并不完全取决于血压水平，而更重要的是对靶器官是否具有新的或进行性损害，因此在治疗高血压急症的降压药物应根据其对靶器官功能的影响进行选择。

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