妊娠合并甲状腺机能亢进的治疗

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　　妊娠合并甲状腺机能亢进的治疗概要：

　　妊娠合并甲状腺机能亢进原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育。抗甲亢药物等处理。必要时人工冬眠;纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡;氧气吸入，补充营养、维生素。各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率基本相似。最重要的是早期确诊和正确的规范治疗。

　　妊娠合并甲状腺机能亢进的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.治疗原则：原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，通过治疗安全度过妊娠及分娩。甲亢不是终止妊娠的指征，病情轻者给予适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。除非伴甲亢性心脏病以及高血压，才考虑终止妊娠。分娩前应以药物控制。若胎儿已成熟，在基本控制甲亢的基础上行择期剖宫产，选用持续硬脊膜外麻醉并给予镇静剂，以防术中诱发甲亢危象。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.抗甲亢药物主要有丙硫氧嘧啶(PTU)。PTU通过胎盘量少，速度慢，能在甲状腺内阻断激素的合成，并阻断T4转变为T3(T3的生物的效应比T4强数倍)，是孕期治疗甲亢的优选药物。药物用量一般为非孕期的半量。用药期间密切观察病情变化，包括安静时脉率、脉压、食欲等和游离T3、T4等指标。病情减轻或稳定后应逐渐减量，不能骤然停药。控制甲亢发展，每日100mg，口服，一般不会引起新生儿甲状腺功能减退。妊娠期严禁用131碘进行诊断或治疗，以免影响胎儿甲状腺发育，造成先天性甲低。131碘有放射性，还有致畸的可能。

　　2.2.妊娠期甲亢手术治疗的指征药物治疗不能控制甲亢症状，或疑有癌变者，待到妊娠中期可考虑行甲状腺部分切除术。

　　2.3.产科处理

　　2.3.1.妊娠期：甲亢不是终止妊娠的适应证。病情轻者给予适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。除非伴甲亢性心脏病以及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。甲亢孕妇易发生胎儿宫内生长受限，孕期应加强监护。避免感染，精神刺激和情绪波动，避免甲亢危象发生。妊娠37~38周入院监护，并决定分娩方式。

　　2.3.2.分娩期：①除有产科因素外，应尽量经阴道分娩。轻度患者估计胎儿可经阴道分娩者要做好充分的准备，注意尽量缩短第二产程，必要时中转急诊手术;②临产后给予精神安慰，减轻疼痛(地西泮10mg，肌内注射)，吸氧，注意补充能量;③中、重度患者宜适当放宽手术指征，以剖宫产为宜;④无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防发生并发症，注意产后大出血及甲状腺危象。

　　2.3.3.新生儿的处理：出生时取脐带血检测T3、T4。注意新生儿甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲减的症状和体征。

　　2.3.4.产后哺乳问题：部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，而且要增加药量。刑可以通过乳腺到达乳汁，但乳汁含PTU量很少，24小时内乳汁含量为母亲口服液量的0.07%。据此，母亲服用PTU哺喂新生儿是安全的。如能定期检测新生儿甲状腺功能则更理想。

　　2.3.5.甲状腺危象的抢救措施：

　　丙硫氧嘧啶服用剂量加倍，阻断甲状腺激素的合成，一旦症状缓解应及时减量。

　　碘溶液：给予PTU后1小时，开始口服饱和碘化钾，5滴/次，每6小时1次，每日20~30滴。或碘化钠溶液0.5~1.0g加于10%葡萄糖液500ml静脉滴注。

　　心得安10~20mg，每日3次口服，以控制心率。

　　地塞米松10~30mg静脉滴注。

　　对症治疗：包括高热时用物理及药物降温，必要时人工冬眠;纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡;氧气吸入，补充营养、维生素。

　　分娩前发病者，待病情稳定后2~4小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给予大剂量广谱抗生素控制感染。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.妊娠期间免疫抑制加强，病情可能有所缓解。但产后免疫抑制解除，甲亢病情会一过性加重。

　　3.2.甲亢控制不佳的孕妇，分娩或手术时的应激、疼痛的刺激、精神心理压力、劳累、饥饿、感染及不适当停药，均可诱发甲亢危象的发生。甲亢孕妇在手术、分娩、感染及各种应激的情况下，有发生甲亢危象的可能。若处理不及时，孕产妇死率较高，需及早防治。

　　3.3.妊娠合并甲亢的患者最重要的是早期确诊和正确的规范治疗，在妊娠期间治疗药物的剂量应适时调整，有规律定期进行甲状腺检测，使血清FT3和FT4水平处于正常高限的1/3，维持胎心率于140次/分左右，抗甲状腺药物用量逐渐减少至75~100mg/d。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待病情稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。

　　3.4.药物反应。各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率基本相似。主要反应有以下几种。

　　3.4.1.白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常见于开始服药2~3个月内，但也可见于全程中的任何时间。故在初始治疗阶段中应每1~2周随访白细胞总数和分类，减药和维持阶段中可每2~4周测一次。白细胞计数低于4×10^9/L时应注意观察，回升后可密切观察下改用另一种抗甲状腺药物。也可暂不停药但短期加泼尼松10mg，每日3次。突发的粒细胞缺乏症主要是对药物的过敏反应，常有咽痛、发热、乏力、关节酸痛等表现，应予以紧急处理，故在服药期间，一旦出现上述症状，应立即随访白细胞总数和分类。此外，部分患者于服药前已有白细胞减少(低于4×10^9/L)，可在严密观察下试用抗甲状腺药物，有时白细胞反见上升。

　　3.4.2.药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。

　　3.4.3.部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清丙氨酸氨基转移酶增高，一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药，或改用另一种抗甲状腺药物，应注意有无黄疸。此外，尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。

　　3.5.甲状腺危象的抢救

　　3.5.1.丙硫氧嘧啶服用剂量加倍，阻断甲状腺激素的合成，一旦症状缓解应及时减量。

　　3.5.2.碘溶液：给予PTU后1小时，开始口服饱和碘化钾，5滴/次，每6小时1次，每日20~30滴。或碘化钠溶液0.5~1.0g加于10%葡萄糖液500ml静脉滴注。

　　3.5.3.心得安10~20mg，每日3次口服，以控制心率。

　　3.5.4.地塞米松10~30mg静脉滴注。

　　3.5.5.对症治疗：包括高热时用物理及药物降温，必要时人工冬眠;纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡;氧气吸入，补充营养、维生素。

　　3.5.6.分娩前发病者，待病情稳定后2~4小时结束分娩，以剖宫产为宜。术后给予大剂量广谱抗生素控制感染。

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