输尿管结石的治疗

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　　1.治疗方法：

　　1.1.保守治疗

　　大约80%的输尿管结石可以自行排出，在输尿管绞痛发作时使用镇痛剂或非类固醇化合物是有效的治疗方法。传统的观点主张急性期应该大量饮水以增加输尿管的蠕动，有利于结石排出。经最新研究发现，在输尿管梗阻的最初几小时内，由于前列腺素E2其他血管活性物质对肾脏的作用，输尿管内压力和肾血流量均大幅度提高。在梗阻24小时输尿管压力下降至峰值的一半，肾血流只有正常的70%。而在这段时间内，正是临床上病人的绞痛表现最严重的时候。因此认为，在急性期应避免过度水化，合理使用镇痛剂利于结石自行排出和缓解疼痛。有些作者还提出使用非甾类抗炎药如消炎痛等，以利于抑制前列腺素的合成，从而使输尿管内压力下降，减轻输尿管绞痛的程度。这些药物治疗还可以减少输尿管水肿、松弛输尿管，以利于结石排出。另外，皮质类固醇激素和钙通道拮抗剂也可能有助于促进结石自行排出。

　　1.2.输尿管上段结石

　　由于不同水平的输尿管结石的治疗和预后也分别不同，故将输尿管分为上、中、下三部分。上段输尿管从肾盂到骶骨上缘：中段输尿管从骶骨上缘到骶骨下缘，相当于髂血管的水平;下段输尿管从骶骨下缘到膀胱。

　　(1.2.1.ESWL：ESWL自80年代中期开始应用于上段输尿管结石，目前已经成为优选的治疗方法。结石的ESW L碎石率一般超过80 %，还有报道成功率达到94.7%(Netto et a1)。发生梗阻的结石缺少液体结石界面而使结石不易碎裂。在非梗阻的结石存在自然膨胀的空间，使外层结石从核心剥离，而使震波能传递到内层。结石过大以及输尿管水肿使可膨胀的空间减少，导致吸收和反射震波使结石不易碎裂。

　　如果原位的ESWI未成功，可以逆行输尿管插管，将结石推凹肾脏，然后按肾盂结石处理：或将导管头端绕过结石至结石近端后再行碎石，以提高碎石成功率。

　　1.2.2.经皮顺行肾穿刺输尿管取石术(Percutaneous AntegradeNephrostourererolithotony，PAN)：在1976年首次应用于治疗肾结石。用于治疗输尿管上段结石时可通过肾中盏穿刺途径。如果输尿管有扩张，络石可被夹住取出，也可以采用体内碎石方法。

　　1.2.3.逆行输尿管镜取石术：早期使用的是l0.5F或11.5F硬性输尿管镜，用于输尿管上段结石的逆行取石治疗成功率不高，仅为22%～60%。目前使用较细的硬性输尿管镜和纤维输尿管镜都可以成功地到达肾盂。GraSSo使用7.5F可弯性输尿管镜结合液电碎石器的方法，治疗输尿管上段结石的成功率为97%。最新一代可弯性输尿管镜的工作管腔直径能够达到5F，使输尿管上段结石的治疗更加简便。

　　1.3.输尿管中段结石

　　对中段输尿管结石主要有两种治疗方法，即ESWL输尿管镜取石。优选何种方法并无共识。由于输尿管镜的疗效可靠.而ESWL治疗与骶骨有重叠的结石存在困难，更多的观点倾向于优选输尿管镜取石。

　　1.3.1.ESWL：ESWL治疗中段输尿管结石的成功率在60%一85%。以前认为，如果结石与骶骨重叠，ESWL的治疗效果不满意。这是因为骨盆能够吸收震波，减弱80%～90%的能量。如果病人采用俯卧位，震波就可以避开骨盆而直接从前方传入。通过这种从前方的震波途径，理论上讲震波源与结石之间的含气肠腔也会导致能量损耗。但通过调整不同的俯卧体位可以得到改善。

　　1.3.2.逆行输尿管镜取石术：对中段输尿管结石的输尿管镜取石及砖石成功率很高，结石取出率80 %～l 00%。可以在门诊进行，疼痛较轻的通常不需要辅助治疗。如果技术熟练、使用新型细输尿管镜，并发症也很少。

　　1.4.下段输尿管结石

　　指骶骼关节下缘以下的输尿管结石，治疗方法包括LSWL、输尿管镜。虽然在过去提倡使用输尿管网篮套石术，但随着输尿管镜取石技术的发展，使输尿管网篮套石术逐渐成为历史。不过目前对下段输尿管结石的处理方法仍然存在争议。输尿管镜取石方法的技术简单，成功率高;而ESWL的结石清除率虽然没有输尿管镜高，但侵袭性小，并发症少，还可以通过选择合适的病人使成功率得到大大提高。

　　1.4.1.ESWL：用于治疗下段输尿管结石的成功率为84%～90%。80年代初期，由于下段输尿管结石定位困难，限制了ESWL的应用0现在该问题已经得到解决o

　　1.4.2.输尿管镜：随着碎石技术的不断改进，现在ESWL的成功率已经有了很大提高，但仍然不如输尿管镜近100%的成功率。经尿道逆行输尿管镜是一个安全可靠的操作，通常在门诊进行，大多数泌尿外科医生都能掌握。使用l0.5F输尿管镜时，并发症的发生率为12.5%;使用新型输尿管镜的并发症发生率为O。

　　1.5.开放手术

　　随着上述新技术的不断发展和完善，输尿管切开取石手术目前已经很少应用。但当上述方法难以奏效时，它仍是治疗输尿管结石的一种有效的方法。

　　在下列情况时考虑开放手术：结石较大.估计难以自行排出又并发感染和肾功能损害等;结石伴尿路梗阻性病变，需要手术同时解决：梗阻严重的结石在ESWL碎石后需要多次输尿管镜取石，病程拖延数周甚至数月，输尿管和肾脏损伤的机会增加，这时施行开放手术较为明智;结石在输尿管的某处停留时间过长，刺激输尿管粘膜上皮过度增生，形成息肉，需开放手术一并切除肉作病理检查。

　　1.6.腹腔镜输尿管切开取石术

　　腹腔镜输尿管切开取石术和腹膜外内腔镜输尿管切开取石术是两种新的治疗手段，并且随着激光组织融合和其他组织再生技术的应用，进一步拓宽了它们对输尿管治疗的应用范围。所以，当常规治疗失败时，一部分病人可以选择应用腹腔镜输尿管切开取石术。腹腔镜输尿管切开取石术以后可能作为一种微创的方法广泛用于治疗输尿管结石，但至少目前这种可能性还很小。

　　总之，输尿管结石治疗方法的选择取决于结石的大小、位置、成分、停留的时间、各种方法的有效率、并发症的多少、医疗条件、医生技术、病人健康条件、病人要求和医疗费用等。

　　1.7.中药治疗

　　中药排石汤对输尿管结石的疗效较好，方药为金钱草30g、海金砂藤18g、白芍10g、生地12g、鸡内金6g、广木香4.5g(后下)、小甘草4.5g，煎服，另取琥珀末3g冲服，并鼓励患者大量饮水。

　　2.治疗相关：

　　标准住院日为≤7天。

　　手术日为入院第≤3天：

　　术后住院恢复≤4天：

　　2.1.注意事项：

　　2.1.1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

　　2.1.2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

　　2.2.出院标准：

　　2.2.1.一般情况良好。

　　2.2.2.D-J管位置正常。

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