阴茎缺损的治疗

　　1.阴茎缺损的治疗概要：

　　阴茎缺损可行阴茎延长术或阴茎再植术与阴茎再造术。阴茎再植术，采用吻接血管、神经的技术行阴茎再植术。阴茎再造术对于阴茎体和尿道的成形再造，多利用皮瓣法。阴股沟皮瓣移植二期阴茎再造术和腹壁双血管岛状筋膜皮瓣一期阴茎再造术。

　　2.阴茎缺损的详细治疗：

　　治疗

　　阴茎缺损的治疗，可行阴茎延长术(replantation of penis)或阴茎再植术与阴茎再造术。一般认为，阴茎缺损后残留部分的长度大于3cm以上，可以基本满足性生活和生育功能，能站立排尿，应考虑行阴茎延长术，因为当前再造的阴茎尚无完好的感觉和勃起功能，所以，对阴茎再造术的适应证应严格掌握，能够用阴茎延长术的方法塑造一个具有感觉和勃起功能的阴茎比再造的阴茎完美得多。如果残存阴茎不能满足性功能，也不能站立排尿，应当考虑行阴茎再造手术。

　　2.1.阴茎再植术

　　阴茎断离早期急诊就诊时，如全身状况良好，截断的阴茎头或阴茎体没有严重的挤压伤，断面整齐。断离的远段部分损伤不重，受区血管及血管床良好者，应行截断阴茎再植。这种再植术不能单纯地缝合阴茎海绵体、尿道海绵体及皮肤，这样施术虽然偶能使3个海绵体成活，但阴茎头和大部分阴茎皮肤多发生坏死。即使阴茎成活，也缺乏感觉和勃起功能。由于显微外科技术的迅速发展，采用吻接血管、神经的技术行阴茎再植术，阴茎成活率明显提高，术后感觉和勃起功能也接近正常。关于阴茎断离后热缺血时间一般以伤后6h为临界点，但不是的，有的伤后l8h仍能再植成活。这与伤后是否立即冷藏(0~4℃)断离的阴茎远段部分有密切关系。其再植成功的关键为阴茎浅深各层组织都能恢复良好的血运。阴茎再植的并发症有尿道狭窄、尿瘘、远端皮肤坏死、阴茎感觉迟钝和勃起无力。再植时应尽量设法预防这些并发症的发生。

　　操作要点如下：

　　2.1.1.麻醉

　　可选用连续硬膜外麻醉或气管内插管麻醉。

　　2.1.2.清创

　　对断离阴茎进行清创，在断面处寻找并分离出阴茎背动脉、阴茎背浅静脉、阴茎背深静脉、阴茎背神经及尿道，并做标记。

　　2.1.3.接尿道

　　尿道内放置导尿管，用5-0可吸收线全层间断缝合吻合尿道。对海绵体中隔及腹侧白膜做几针缝合、固定，使断离的阴茎对位正确并使其稳定。为防止术后尿道吻合口狭窄，吻合口可行“Z”字成形。

　　2.1.4.吻合血管、神经

　　先吻合一侧阴茎深动脉，另一侧结扎。然后吻合两条阴茎背动脉、阴茎背静脉、阴茎背浅静脉及两条阴茎背神经。

　　2.1.5.缝合

　　血管吻合后若再植阴茎血供良好，即可缝合海绵体、阴茎白膜，使离断阴茎接合。若阴茎皮肤部分缺损，可用阴囊带蒂旋转皮瓣修复，若环状缺损，可将海绵体皮肤缺损面植于阴囊皮下，3周后断蒂，即可修复。最后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

　　2.1.6.包扎

　　内层用松软纱布包扎，暴露阴茎头以便观察血供。外层用半管状支架支撑、固定。

　　若再植阴茎坏死或断离的阴茎血循环严重损伤，无法进行再植时，只好做清创缝合，待时机做二期手术修复。

　　2.2.阴茎再造术

　　阴茎再造术(penis reconstruction)包括阴茎体形成、尿道重建和支撑组织的植入三部分。对于阴茎体和尿道的成形再造，多利用皮瓣法，并分为带蒂岛状皮瓣阴茎再造和吻合血管的游离皮瓣阴茎再造两大类。目前，带蒂岛状皮瓣阴茎再造术选用的皮瓣有下腹部皮瓣、脐旁皮瓣、髂嵴腹股沟外侧复合皮瓣、阴股沟皮瓣、大腿内侧皮瓣、股前外侧皮瓣等，其中，比较成熟的是阴股沟皮瓣阴茎再造术和腹壁浅动脉与旋髂浅动脉双血管蒂岛状筋膜皮瓣Ⅰ期阴茎再造术。而前臂皮瓣常被用作吻合血管的游离皮瓣阴茎再造术。

　　术前准备：术前日洗澡，清洗外阴部并剔毛，用1：2000～3000苯扎溴铵溶液坐浴消毒5min。告知病人及家属术后注意事项，使其密切配合治疗，以便早日康复。

　　手术方法：现以阴股沟皮瓣移植二期阴茎再造术和腹壁双血管岛状筋膜皮瓣一期阴茎再造术为例介绍如下。

　　2.2.1.阴股沟皮瓣二期阴茎再造术

　　由于供养阴股沟皮瓣的阴部外动脉无法完全满足皮瓣的全长供血，致使皮瓣的供血及回流均可能发生障碍。为保证手术成功，一般手术分两期进行，一期为皮管形成术，二期为阴茎成形术。该方法具有皮瓣供区隐蔽，皮瓣带有髂腹股沟和生殖股神经，具有一定的感觉，不需要植皮，手术创伤小等优点。缺点是需要Ⅱ期手术，患者住院时间长，花费大。目前，有不少学者已将本法推荐为阴茎再造的优选方法。

　　适应证：本法主要用于阴股沟区完好的患者。

　　操作要点

　　一期皮管形成术

　　术前设计：以阴部外动脉为轴，在左、右两侧阴股沟、阴囊外侧各设计一侧蒂部平耻骨联合的阴股沟双蒂皮瓣，皮瓣长16~18cm，宽7～8cm。近端4~5cm作为蒂部，远端11～12cm作为尿道、阴茎体。

　　麻醉：采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。

　　形成皮瓣：取截石位，按术前设计切开皮肤及皮下组织达深筋膜，在深筋膜表面分离皮瓣，形成双蒂皮瓣。

　　制作皮管：彻底止血后，将皮瓣卷成管状，用5-0涤纶线间断缝合。缝合皮管时，如果皮管的张力较大，应细心剪去部分脂肪颗粒，以防止术后皮管坏死或切口裂开。

　　缝合供区：将供区两侧皮下组织游离后，直接拉拢缝合。缝合时应注意皮管根部三角区的处理，避免创面暴露。

　　包扎：皮管与供瓣区的缝合部分用碘仿或凡士林纱布隔开。皮管两侧放粗纱布卷以防皮管受压。最后用棉垫稍加压包扎。患者留置导尿管，持续导尿。

　　二期阴茎成形术

　　麻醉后，离断两侧皮管远端蒂部，纵行切开皮管，形成两个单蒂皮瓣，供区直接拉拢缝合。

　　距残留尿道口0.5cm处，环形切开皮肤，形成创面，以备再造尿道与残端尿道吻合。为防止尿道吻合口发生环形狭窄，可将尿道口纵行剪开一小口，形成“V”形裂隙，以增加皮瓣接触面。

　　选择血供较好的一侧皮瓣，在距皮瓣一侧边缘3cm处切开lcm宽的表皮，将皮瓣去表皮内侧部分皮面朝内卷成管状，其间置12~14号硅胶气囊导尿管，用5-0涤纶线间断缝合真皮层形成尿道。皮瓣去表皮外侧部分卷成阴茎体的一部分，而去表皮部分作为阴茎体、尿道缝接部。经皮下蒂旋转与阴茎残端缝合形成尿道和阴茎体。操作时要特别注意，掀起皮瓣时不要损伤蒂部的旋股内动脉皮支、闭孔动脉皮支。

　　如皮瓣血运较好，可及时置入支撑组织，如自体肋软骨、自体髂骨块或医用硅橡胶棒等。如皮瓣血运稍差，可于手术后3个月Ⅱ期植入置入支撑物。

　　切口缝合完毕，在阴茎根部放置橡皮引流条，无菌敷料包扎。包扎阴茎体时，要使敷料超过尿道外口，以防导尿管压迫尿道外口，引起皮瓣血运障碍。

　　2.2.2.腹壁双血管岛状筋膜皮瓣Ⅰ期阴茎再造术

　　该方法是利用腹壁具有腹壁浅动脉和旋髂浅动脉双重动脉血供的特点，利用一侧腹壁皮瓣进行Ⅰ期阴茎成形。其优点是手术操作简单、安全、可靠，Ⅰ期就能完成阴茎再造，具有较强的实用价值。其缺点是皮瓣供区需要植皮，手术创伤大，腹壁遗留明显的瘢痕。

　　2.2.2.1.适应证：适用于阴茎全缺损或次全缺损，腹壁浅及旋髂浅动、静脉没有损伤，皮瓣供区皮肤健康者。

　　2.2.2.2.操作要点

　　术前准备：下腹部皮瓣和髂腹部皮瓣供区皮肤健康、无炎症。术前用多普勒超声血流仪检查腹壁浅血管和旋髂浅动脉状况良好。做右肋部和耻骨区皮肤准备，宜按照显微外科术前准备。手术前l周禁烟。

　　皮瓣设计：该皮瓣设计包括4部分，即皮瓣蒂部、尿道部、阴茎体部和去上皮部，整体皮瓣外形似一个直立的乒乓球拍。球拍柄为皮瓣蒂部，位于腹股沟韧带下方的股动脉搏动区，内含轴型血管。以腹股沟韧带下方股动脉搏动点到会阴部距离为准，再延长2～3cm，作为皮瓣蒂的长度，一般约长l0cm，皮瓣蒂的宽度为3.5~4.0cm;球拍位于下腹部，其外侧部将形成尿道，皮瓣长12～14cm、宽3.0~4.0cm;球拍的内侧部作为阴茎体部，皮瓣长12~14cm、宽10~12cm;皮瓣的尿道部和阴茎体部之间有1cm宽的去上皮区域。

　　麻醉：可选用胸腰部连续硬膜外麻醉，或气管内插管麻醉。

　　切取皮瓣：先切开皮瓣的远端和外侧缘，在深筋膜下向下分离至腹股沟韧带，掀起皮瓣，用透视法在筋膜面观察腹壁浅动脉和旋髂浅动脉的分布状况、走行方向和粗细，按血管走行在皮瓣蒂部皮肤上做标记，作为最终的蒂部。按皮瓣设计线切取皮瓣，完成皮瓣上去上皮部分。沿皮瓣设计线切开皮瓣，并将皮瓣从腹部游离，形成仅有皮肤蒂及广泛筋膜蒂部与之相连。

　　预制阴茎体：将皮瓣的尿道部向内翻，包绕导尿管后缝合，卷成尿道。然后在新尿道和皮瓣的阴茎体部之间放置阴茎支撑物(自体肋软骨、自体髂骨块或医用硅橡胶棒)，并做适当的缝合固定。

　　阴茎再造：向耻骨联合下方做切口，切开皮瓣蒂部内侧的皮肤和皮下组织作为皮瓣转移的通道，将预制的阴茎体带蒂转移到会阴部。先做软组织固定，再进行尿道口吻合和支撑物固定。尿道口吻合时，应做适当的“Z”字成形术或“W”形缝合，以免吻合口狭窄。最后缝合皮肤。腹部供瓣区行游离植皮修复。