糖尿病肾病的治疗

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　　糖尿病肾病的治疗概要：

　　糖尿病肾病要纠正糖尿病的糖代谢紊乱，可使早期肾脏高灌注、高滤过、球内高压等降低至正常。高蛋白饮食可使肾小球血流量增加。糖尿病肾病终末期的替代治疗;包括血被透析、腹膜透析和肾脏移植。限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。透析治疗。纠正血脂紊乱等其他治疗。

　　糖尿病肾病的详细治疗：

　　　　1.糖尿病肾病的的预防：

　　1.1.一级预防：防止正常无蛋白尿向微量白蛋白尿的发生、发展。

　　1.2.二级预防：防止微量白蛋白尿发展至临床蛋白尿。

　　1.3.三级预防：防止临床蛋白尿期进展至糖尿病肾病终末期。

　　2.预防性治疗的关键是：糖尿病本身的治疗，高血压的控制及蛋白饮食限制和其它一些治疗。

　　2.1.糖尿病本身的治疗

　　控制血糖，高血糖在DN，特别是早期发病中具有举足轻重的作用，纠正糖尿病的糖代谢紊乱，可使早期肾脏高灌注、高滤过、球内高压等降低至正常，肥大的肾脏体积缩小至正常。严格的血糖控制主要采用饮食治疗、降糖药物及胰岛素的合理应用。有报道在1型糖尿病人中严格控制血糖可使微量白蛋白尿的发生率减少39%，临床蛋白尿的发生率减少了54%。在2型糖尿病人中也有相类似的报道。

　　2.2.蛋白饮食控制

　　高蛋白饮食可使肾小球血流量增加，加重高血糖时的肾血流动力学变化。限制蛋白质摄入能使肾小球内压下降，减少尿蛋白，改变肾脏结构改变，且作用不依赖血糖和血压的变化。适当的蛋白质摄入[0.8g/(kg.d)]可使早期DN病人增高的GFR下降，临床期DN病人的GFR下降速度减慢。蛋白质的摄入应以高生物蛋白为主，在血糖能抑制的前提下，适当增加碳水化合物，减少蛋白质的分解代谢。

　　2.3.血压控制

　　高血压在糖尿病肾病的进展过程中起非常重要的促进作用。血压控制在DN早期能减少尿蛋白延缓GFR的下降。一些观察也表明，如体循环血压下降，但球内压下降不明显，也不足以预防DN的发生，提示肾小球内高压在DN进展机制中起重要作用。在所选药物中转换酶抑制剂明显优于其他的降压药，它不仅可以降低体循环的血压，也能降低肾小球内压力。糖尿病肾病终末期的替代治疗;包括血被透析、腹膜透析和肾脏移植。

　　3.糖尿病肾病的治疗：

　　3.1.治疗原则

　　本病常规治疗措施主要包括饮食治疗、控制血糖、血管紧张素转换酶抑制剂的应用、控制血压和纠正代谢紊乱等。

　　3.2.具体治疗方法

　　3.2.1.饮食限制蛋白摄入有助于延缓肾功能恶化。2004年，美国糖尿病协会(ADA)建议：对于肾功能正常的DN患者，每日蛋白质摄入应限制在0.8g/kg;肾功能不全非透析期应限制在0.6g/kg，以优质蛋白质为主。对于严格控制蛋白摄入的患者，为防止营养不良，建议给患者补充α-酮酸制剂或必需氨基酸。透析后按透析要求增加蛋白量。

　　3.2.2.控制血糖 DN降糖药物的选择以不加重肾脏损害的药物为主。在DN早期和肾功能尚可时，1型糖尿病患者选用胰岛素治疗，可适当加用α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖或伏格列波糖);2型糖尿病患者可选用格列喹酮(糖适平)、非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈或那格列奈)、胰岛素增敏剂和α-葡萄糖苷酶抑制剂;肾功能下降者不宜选用双胍类，肾功能不全者用上述口服降糖药控制不佳时，则应选用胰岛素。

　　3.2.3.降压治疗高血压可导致DN的发生并促使肾功能损害的加重，降压药优选管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)。钙拮抗剂、β受体阻滞剂等也可选用。

　　ACEI：对DN的保护作用除有效降低血压外，尚可阻滞肾内血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)的生成，相对优势地扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内高压，减低肾小球滤过膜孔径，减少血浆大分子物质滤出，防止毛细血管基底膜增厚的作用。在微量白蛋白尿阶段，控制血压可完全阻止部分患者DN的进展，即使是“正常血压”者，ACEI也可能有效延缓其进程。而在临床蛋白尿阶段，抗高血压治疗则不能减慢其恶化的进程。

　　常用药物：福辛普利(蒙诺)，每次10~40mg，每日1次，口服;贝那普利(洛汀新)，每次2.5~20 mg，每日1~2次，口服;培哚普利(雅施达)，每次4~8mg，每日1~2次，口服;依那普利每次2.5~20mg，每日1~2次，口服;卡托普利(开搏通)，每次25~100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。

　　ARB：近年试用于临床的新药血管紧张素受体阻滞剂对肾脏的影响更小，高血钾的发病率和程度均更低。ARB选择性阻滞AT-2受体的Ⅰ型受体，因此血浆中的AT-2增加。AT-2又刺激AT-2的Ⅱ型受体兴奋，其结果是受AT-2受体Ⅱ型受体调节的组织出现继发性血管扩张和抗增生作用，这一方面加强了ARB的降压作用，另一方面又获得了其他治疗作用。

　　常用药物：氯沙坦(科素亚)，每次25~100mg，每日1次，口服，治疗3~6周后达较大抗高血压效应;缬沙坦(代文)，每次80～160 mg，每日1次，口服;厄贝沙坦(安博维)，每次150~300mg，每日1次，口服;坎地沙坦(必洛斯)，每次4~12mg，每日1次，口服。

　　β受体阻滞剂：可降低糖尿病患者高血压，并降低心肌耗氧量，治疗心绞痛，但由于可抑制胰岛素分泌，使血糖升高;而且由于对交感神经有阻断作用，可掩盖低血糖的症状，延迟低血糖的恢复，因此，限制了在糖尿病患者群的使用。首先从小剂量开始，如美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛125mg，均为每日2次，口服，逐渐增加剂量，适量长期维持。

　　利尿剂：由于可使脂代谢恶化，影响糖代谢，使血尿酸增高等不良反应，限制了在糖尿病患者中的使用，糖尿病肾病合并水肿时可间断使用，可选用呋塞米，注意监测电解质。如患者确有水肿、尿少、血压高，也可少量、短期使用或选用吲达帕胺(寿比山)或保钾利尿剂。如呋塞米，一般每次20mg，每日1~3次，口服;螺内酯与噻嗪类或袢利尿剂合用时加强利尿并减少钾丢失，一般用每次10mg，每日1~3次，口服。

　　α受体阻滞剂：哌唑嗪、酚妥拉明对糖及脂类代谢无不利影响，可用于治疗重症高血压，但此类药有反射性心动过速及直立性低血压不良反应，而且糖尿病常合并自主神经病变，易出现直立性低血压。因此应用此类药物时应注意。如哌唑嗪应从小剂量开始应用，初始1mg/d，逐渐加量至6mg/d，分次口服。

　　3.2.4.肾功能不全的治疗：其治疗方案与其他原因所敛的慢性肾功能不全相似。对终末期DN患者，只能接受透析治疗，以延长生命。

　　透析时机的选择：无论是血液透析还是腹膜透析，终末期DN的透析时机应稍早于非糖尿病的慢性肾衰竭。当肌酐清除率在20ml/min时，应考虑透析治疗或肾移植。

　　3.2.5.其他治疗：纠正血脂紊乱(尤其是高胆固醇血症)、减肥、适当运动、戒烟、戒酒、充分休息、控制感染、纠正心力衰竭、治疗冠心病等其他合并症对于治疗DN也非常重要。氨基胍、醛糖还原酶抑制剂、弹性蛋白酶、小剂量肝素、肾移植与胰(胰岛)-肾联合移植亦有一定疗效。

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