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    龋齿的治疗

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      龋齿的治疗概要:

      龋齿的治疗原则是针对不同程度的龋损,采用不同的治疗方法。对于牙釉质龋可以用保守疗法,如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等。对于有龋损的患牙进行充填修复治疗。对深的龋洞先抚髓,如氢氧化钙糊剂衬垫,再修复治疗。


      龋齿的详细治疗:

       治疗:

      1.治疗原则:龋病治疗的目的在于终止病变的发展,保护牙髓,恢复牙的形态、功能及美观,并维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。

      龋病的治疗原则是针对不同程度的龋损,采用不同的治疗方法。对于早期釉质龋采用保守治疗,有组织缺损时用修复性方法治疗。深龋时先采用保护牙髓的措施,再进行修复治疗。

      2.治疗计划:根据龋损的程度不同,制定不同的治疗计划。对于牙釉质龋可以用保守疗法,如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等;对于有龋损的患牙进行充填修复治疗;对深的龋洞先抚髓,如氢氧化钙糊剂衬垫,再修复治疗。

      3.治疗方案:

      3.1.保守疗法

      3.1.1.化学疗法:用化学药物处理龋损.使病变终止或消除的方法。该方法主要用于:①恒牙早期釉质龋、尚未形成龋洞者;②乳前牙邻面浅龋及乳牙骀面广泛性浅龋,1年内将替换者;③静止龋。常用的化学疗法的药物为氟化物(75%氟化钠甘油糊剂,8%氟化亚锡溶液.酸性磷酸氟化钠溶液,含氟凝胶及含氟涂料),硝酸银(10%硝酸银和氨硝酸银)。

      操作方法:①用牙钻磨去牙表面的浅龋,暴露病变部位,大面积碟状龋损可磨除边缘脆弱釉质;②清洁牙面.去除牙石和菌斑;③隔湿,吹干牙面;④涂布药物:氟化物,将氟制剂涂于患区,用橡皮杯或棉球反复涂撩牙面1~2分钟。硝酸银。用棉球蘸药涂布患牙区,热空气吹干后,再涂还原剂,重复几次,直至出现黑色或灰白色沉淀。

      注意事项:①氟化物有毒勿吞入;②硝酸银腐蚀性大,使用时严格隔湿,防止与软组织接触。

      3.1.2.再矿化疗法:用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化,恢复硬度,使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗。主要用于光滑面早期釉质龋和龋易感者的防龋。再矿化液主要由钙、磷和氟组成.应用方法主要为含漱法和局部涂擦法。

      3.1.3.窝沟封闭:用封闭剂使窝沟与口腔环境隔绝,阻止细菌、食物残擅及其酸性产物等进入窝沟,达到防龋的效果。主要用于窝沟可凝龋和无龋的深沟裂。窝淘封闭剂的主要成分为树脂--双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯,操作与复合树脂修复相同。

      3.2.修复性治疗:除早期釉质龋可用保守方法治疗外,一般说来,龋病都要用修复的方法治疗,即用手术的方法去除龋坏的组织,制成一定的洞形,然后用适宜的修复材料修复缺损部分,恢复牙的形态和功能。

      3.2.1.窝洞预备:用牙体外科手术的方法去除龋坏组织,并按要求备成一定的形状的洞形,以容纳和支持修复材料。

      窝洞预备必须遵守以下基本原则:

      去净龋坏组织

      龋坏组织即腐质和感染牙本质,其-申含有很多的细菌及其代谢物,必须去净。“去净”一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。

      硬度标准;即术者用挖器,探针及钻针磨时感觉牙本质的硬度。

      着色标准:龋病发展过程中,最早的改变是脱矿,其后是着色,最后是细菌侵入。所以,临床上不必去除所有着色牙本质。如牙本质着色,但质硬,应予保留。急性龋很难判断是否去净龋坏组织,可用染色法来识别。如用1%酸性复红丙二醇溶液染色,龋坏组织被染色成红色,正常牙本质不被染色。

      保护牙髓组织

      备洞过程中应尽量减少对牙髓的刺激,以避免产生不可复发性牙髓炎。应做到:清楚了解牙体组织结构,髓腔解剖形态及其增龄变化,磨除龋损组织时用间断操作,用锋利器械,用水冷却,不向髓腔方向加压。

      尽可能保存健康的牙体组织

      保存的健康牙体组织不仅对修复固位很重要,而且使剩余牙体组织有足够的强度,承担咀嚼功能。因此洞形预备必须在到以下几点:①作最小程度的扩展,特别是颊舌径和牙髓方向;②龈壁只扩到健康的牙体组织;④不作预防性扩展。

      预备抗力形和固位形

      为防止修复材料的松动、脱落和修复体及牙的折裂,备洞时应按机械力学和生物力学的原理预备固位形和抗力形。

      窝洞的主要抗力形有:

      洞深;一般洞深要求在釉牙本质界下0.2~0.5 mm。不同部位洞深要求不一同。牙合面洞,承受咬牙合力大,洞深应为1.5~2 mm;邻面洞,承受咬牙合力小,洞深1~1.5 mm,不同修复材料要求洞深也不同,抗压强度小的要求洞的深度要深一些。

      盒状洞形:盒状洞形是最基本的抗力形,其特征是底平,壁直,占线角圆钝。

      阶梯的预备;双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯,髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝。邻面的龈壁应与牙长轴垂直,深度不得小于1 mm。

      窝洞的外形:窝洞的外形呈圆缓曲线,避开承受咬牙合力的尖、嵴。

      去除无基釉和避免形成无摹釉;无基釉没牙本质的支持,受力易拆裂,应去除。侧壁应与釉柱方向一致,防止无基釉形成。

      薄壁弱失的处理;降低薄壁弱尖的高度,减少牙合力。如外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需要降低牙尖高度,并做牙尖覆盖。

      窝洞的基本固位形有:

      侧壁固位

      要求窗洞有足够的深度,呈底平壁直的盒形。侧壁相互平行,且有一定的深度,使充填材料与侧壁之间的摩擦力产生固位作用,防止充填物翘动,脱落。

      倒凹固位

      在侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹,也有沿线角作固位沟。倒凹应做到釉牙本质界下,不超过0.5 mm,深度一般为0.2 mm,避开髓角的位置。

      鸠尾固位

      多于双面洞,如后牙邻牙合面洞,在牙合面作鸠尾,前牙邻面洞在舌面作鸠尾,此固位形的外形似斑鸠的尾部,由鸠尾峡和膨大的尾部组成,峡部有扣锁作用,防止充填物侧向脱位。

      鸠尾的预备须遵循以下原则:鸠尾大小与缺损大小相匹配;鸠尾要有一定深度;鸠尾应顺牙合面的窝沟扩展,避开牙尖,嵴和髓角,鸠尾峡的宽度在后牙为颊舌尖间距的l/4~1/3t前牙为舌方宽度的1/3~1/2;鸠尾蛱的位置应在轴髓线角内侧,牙合面洞底的牙合方。

      梯形固位

      邻牙合洞的邻面预备成龈方大于牙合方的梯形,

      3.2.2.术区隔离

      窝洞预备好后,为了防止睡液进入窝洞,必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。

      常用方法有:

      简易隔离法

      棉卷隔离:用消毒棉卷隔离患牙,将棉卷放置于唾液腺导管口处。

      吸唾器:利用负压,吸出口腔内的唾液,吸唾器常与棉卷隔湿配合使用。

      橡皮障隔离法:利用橡皮的弹性紧箍牙颈部,使牙与口腔完全隔开。

      选择性辅助隔离法。

      缩绳:对于接近龈缘和深达龈下的牙颈部龋损,可以用浸有非腐蚀性吸敛剂的退缩绳塞入龈沟内,使龈缘向侧方和根方退缩,龈沟开放,龈液减少,术区干燥,视野清楚,便于手术操作。

      开口器:用开口器撑开口腔,以维持恒定的张口度,减轻患者张口肌的疲劳,方便术者操作。

      药物:必要时可用药物.如阿托品使唾液分秘减少。

      3.2.3.窝洞消毒

      在修复前,选用适宜的药物进行窝洞的消毒。常用的消毒药有25%麝香草酚乙醇溶液,樟脑酚及75%乙醇。

      3.2.4.窝洞的封闭、衬洞及垫底

      为了隔绝外界的刺激。保护牙髓,并垫平洞底,形成充填洞形,对深浅不一的窝洞做适当处理。

      窝洞封闭 是在窝洞的洞壁涂一层封闭剂,以封闭牙本质山管,阻止细菌侵入,隔绝来自修复材料的化学刺激,增加修复材料与洞壁之间的密合性,减少微渗漏,常用的封闭剂有两种:

      洞漆;是一类溶于有机溶剂的天然树脂(松香或岩树脂)或合成树脂(硝酸纤维或聚苯乙烯),涂洞壁2次可封闭80%~85%的洞壁表面,洞漆不能用于复合树脂修复体充填的洞壁,因为洞漆与复合树脂之间起化学反应,影响复合树脂修复体的粘结作用。

      树脂粘接剂:能有效封闭牙本质小管,且不溶解,减少微渗漏的效果好,有取代传统洞漆的趋势。

      衬洞

      在洞底衬一层能隔绝化学和一定温度刺激且有治疗作用的洞衬剂,其厚度一般小于0.5mm。常用的洞村剂有氢氧化钙制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。

      垫底

      在洞底垫一层足够厚度(>0.5 mm)的材料,隔绝外界物理、化学刺激。常用的垫底材料有氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。

      临床应用

      浅的窝洞在洞壁涂洞漆或粘接剂后直接充填银汞合金,或用粘接剂处理后直接充填复合树脂。中等深度的窝洞可垫一层底,再涂封闭剂后充填。深的窝洞需垫两层底,层用氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙;第二层用磷酸锌粘固剂。如用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘周剂垫一层即可。

      3.2.5.充填

      选择适当的修复材料,填人预备好的窝洞,恢复牙的外形和功能。

      根据牙龋损的部位,承受咬力的情况,病人的美观要求及患牙在口内保存的时间,选择不同的修复材料。

      前牙主要考虑美观,选用与牙颜色一致的牙色充填材料,如复合树脂,玻璃离子粘固剂。后牙主要考虑其机械强度和耐磨性,可选用银汞合金或后牙复合树脂。

      后牙:面洞和邻牙合面洞承受的咬力大,可选用银汞台金,前牙Ⅳ类洞选用复合树脂。牙颈部V类洞可选用玻璃离子粘固剂或复合树脂。

      根据病人的要求选用不同的材料。

      患牙在口腔保留时间短的选用暂时修复材料,对牙合牙有金属嵌体或冠的不用银汞合金,而且复合树脂。

      恢复牙的形态和功能

      选择好修复材料,按要求调制,选用适合的充填器材料充填入预备好的窝洞,使材料与洞壁密台,在规定的时间内雕刻外形、调牙合、打磨、抛光。

      3.2.6.银汞合金修复术1)适应证

      Ⅰ、Ⅱ类洞。

      后牙V类洞,特别是可摘局部义齿的基牙。

      对美观要求不高病人的尖牙适中邻面洞,龋损未累及唇面者。

      大面积龋损配合附加固位钉的修复。

      冠修复前的牙体充填。

      窝洞预备的要求:

      窝洞必须有一定的深度和宽度。

      要求窝洞为典型的盒状洞形,必要时增加辅助固位体。

      洞面角成直角。

      银汞台金的调制

      按一定的比例调制银汞合金;调制的方法有手工研磨法和电动研磨法。

      充填

      护髓:在充填银汞合金前,应用洞漆或树脂粘接剂作窝洞封闭,中等深度以上的窝洞,要衬洞或(和)垫底。

      放置成形片和楔子:双面洞在充填前要安放成形片,以便于充填材料的加压,邻面生理外形的成形,建立与邻牙接触关系。在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料楔子。以便成形片与牙颈部贴紧。

      填充材料:用银汞合金输送器将调制好的充填材料小量,分次送入准备好的窝洞内,用小的银汞合金充填器将点、线角、倒凹和固位沟处压紧,再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压、使银汞合金与洞壁密合,随时剔除余汞,充填的银汞合金略高于洞缘,用较大的充填器与洞缘的寝面平行加压,以保证洞缘合金的强度。双面洞一般先充填邻面洞部分,再充填牙合面洞。

      雕刻成形:填充完成后,先用雕刻器除去牙合面及边缘嵴多余银汞合金,取出楔子,松开成形片夹,取下成形央,用镊子或手将成形片紧贴邻牙,从一侧邻间隙小心拉出成形片,取下成形片后,即行外形雕刻,雕刻牙合面对,雕刻器的高端置于裂沟处,刀刃总值发放在牙布,部分放在充填物上,紧贴牙面,沿牙尖斜度,从牙面向充填体雕刻。邻面洞,则从边缘嵴向牙合面中份雕刻。邻面牙颈部需用探针检查有无悬突,如有应及时去除。

      调整咬牙合:让病人轻轻咬牙合,作正中及侧向咬牙合运动.检查有无高点。如有高点,用雕刻器除去。

      打磨抛光:银汞合金充填后24小时完全硬固后方可以打磨抛光。用细石尖或磨光钻从牙面向修复体方向打磨,邻面用磨光条磨光,最后用橡皮尖抛光。

      银汞合金粘接修复术

      是近年来发展起来的一种窝洞充填方法,是粘接技术在银汞合金修复的应用。

      粘接机理:新鲜调制的银汞合金压入尚未固化的粘接剂时,两者可相互掺合,固化后形成相互扣锁的混合层;粘接剂与牙之间粘接机制与复合树脂相同。

      粘接剂:常用的有;Amalgambond、All-Bond2、Panavia Ex、Scotthbond、Multipturpose及Super—bond等。

      粘接剂对银汞合金充填体的影响:粘接剂能增强银汞合金充填体的固位力和抗折力,改善充填体与洞壁的密合性,减少微渗漏。

      临床应用

      适应证:牙体大面积缺损,不愿做冠修复者,

      龋坏至龈下,不宜做复合树脂修复的牙。

      牙冠的牙合龈距离短,不宜做冠修复的牙。

      银汞台金充填体部分脱落病例。

      临床操作:去除龋坏组织及薄壁弱尖,牙体缺损大者仍需做机械固位形。

      酸蚀、冲洗、干燥。

      涂布底胶和粘接剂。

      在粘接剂尚未聚合前,充填银汞合金,雕刻外形,

      3.2.7.复合树脂修复术

      复合树脂特点:

      美观、颜色与牙匹配。

      与牙体有机械和化学粘结。

      洞形预备简单.磨除的牙体组织少。

      聚合收缩,耐磨性差。

      适应证:

      未到达龈下的所用龋损。

      形态或色泽异常的牙的美容修复。

      冠修复前的牙体充填。

      大面积缺损的修复,必要时加附加固位钉或(和)沟槽;

      窝洞预备特点:

      点、线角圆钝,倒凹呈圆弧形,有利于材料进入。

      不直接受力的部位可适当保留无基釉。

      龋损范围小者,不必制作固位形,减少牙体组织的磨除。

      Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免置洞缘于咬牙合接触处。⑤洞缘釉质壁制成斜面。

      粘接系统

      牙釉质与牙本质的结构,成分不同其粘接系统也不同,分为牙釉质粘接系统。牙本质粘接系统。

      牙釉质粘接系统:包括酸蚀剂和粘接剂。

      常用的酸蚀剂有10%~50%的磷酸,2.5%硝酸、10%枸橼酸等。粘接剂为不含无机填料的低黏度树脂。

      牙本质粘接系统:包括处理剂,底胶和粘接剂。

      常用的处理剂:0.5 mol/L EDTA、10%磷酸、20%聚丙烯酸,10%马来酸。

      底胶:为粘接促进剂,含有溶于有机溶剂的亲水单体。如甲基丙烯酸酯β羧乙酯(HEMA)。

      粘接剂;为不含无机填料的低黏度树脂。

      粘接修复的操作步骤

      牙体预备。

      色度选择:根据邻牙的颜色,选用合适色度的复合树脂。

      清洗窝洞、隔湿。

      护髓:中等深度以上的窝洞应衬洞(或)和垫底,一般垫一层玻璃离子粘固剂,深窝洞在近髓处衬一薄层氢氧化钙,

      牙面处理;用小棉球或小刷子蘸30%~50%磷酸涂布洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面,酸蚀1分钟,然后用牙本质处理剂处理牙本质表面。处理完后,用水彻底冲洗。吹干牙面,可见牙面呈白垩色,否则再酸蚀一次。

      涂布底胶和粘接剂:用小棉球或小刷子蘸底胶涂布整个洞壁,用气枪轻吹,让其溶剂和水分挥发。而后涂布牿接剂,光固化20秒。

      充填复合树脂;放置成形片和楔子前牙一般用聚酸薄膜成形片,放置两牙间,用楔子固定;后牙用不锈钢成形片,用片夹固定。填充材料;化学固化复合树脂,一次取足调好的材料,从窗洞的一侧送人窝洞,用充填器快速送压就位、成形;光固化复合树脂,将材料分次填入窝洞,分层固化,每次光照40~60秒。

      修整外形。

      调整咬牙合。

      打磨抛光。

      3.2.8.后牙复合树脂嵌体修复术

      直接法的主要步骤:

      预备洞形:与嵌体洞形预备相同;

      垫底;用玻璃离子粘固剂垫底,近髓处先用氢氧化钙盖髓;

      洞壁涂分离剂;

      充填复合树脂,光照固化;

      取出嵌体,修整轴壁和洞缘,再放回窝洞,检查洞缘和邻接面;

      取出嵌体,用分离剂包埋;

      将嵌体置入光热烤箱中行二期光热处理,放7~7.5分钟,100~120℃;

      5%氢氟酸处理嵌体表现1分钟,冲洗、干燥;

      30%~50%磷酸处理洞壁冲洗、干燥;

      粘接剂粘接嵌体于窝洞内,调、打磨。

      3.2.9.玻璃离子粘固剂修复术

      适应证

      牙体缺损的修复;主要是Ⅲ、V类洞和后牙邻面单面洞及乳牙各类洞的修复;

      根面龋的修复;

      衬洞和垫底材料;

      牙科粘固剂:粘固固定修复体,正畸附件及固位桩、钉等;

      窝沟封闭;

      其他如外伤牙折后,暴露牙本质的覆盖,松动牙的固定及暂时性充填。

      窝洞预备特点

      不必作倒凹,鸠尾等固位形,只需去除龋坏牙本质,不作扩展;

      窝洞的点、线角应圆钝;

      洞缘釉质不作斜面。

      调制方法

      临用时,按粉、液以3:1的比例(重量比),用塑料调刀于涂塑调拌纸或玻板上调拌,应在1分钟内完成。

      修复操作步骤

      牙体预备;

      牙面处理:用橡皮杯蘸浮石粉清洁窝洞,近髓处用氢氧化钙村洞,用配套的处理液或乙醇处理牙面;

      涂布底胶和(或)粘接剂;

      充填材料:从一侧道人材料、压紧;

      涂隔水剂;

      修整外形及打磨。

      3.2.10.深龋的治疗

      治疗原则及注意事项

      停止龋病的发展,促进牙髓的防御性反应:去除龋坏组织,消除感染源。原则上应去净龋坏组织,而不穿透牙髓。对近髓的少量软化牙本质不必去净,可以用氢氧化钙做间接盖髓术。

      术中必须保护牙髓。减少对牙髓的刺激。去软龋时,用挖器从软龋边缘开始水平于洞底用力,或用较大的球钻间断、慢速磨除,切勿向髓腔加压,用探针检查时,沿洞底轻轻滑动,勿施压力。双层垫底,隔绝外界及充填材料的刺激。

      正确判断牙髓状况:通过详细询问病史,结合临床检查,温度试验,牙髓电活力测验及X线检查,排除早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死等情况。

      治疗方法

      垫底充填一次完成:适用于无自发痛、激发痛不严重、无延缓痛、能去净龋坏牙本质的患牙。按窝洞预备的原则制备洞形,因深龋洞底近牙髓,所以此处的软化牙本质必须用挖器或球钻去除;窝洞预备完成后,一般需垫两层底后再充填。如果聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂可只垫一层底,如需作倒凹固位形,垫底后作。最后选择适寅的充填材料充填,恢复牙的外形和功能。

      安抚治疗;对于无自发痛而有明显激发痛的患牙,先进行安抚治疗。待症状消除后再作充填。

      具体的作法是:窝洞干燥后,放丁香油酚棉球或抗生素棉球于窝洞内,用氧化锌丁香油酚粘固剂封闭窝洞口,观察l~2周。复诊时如一切正常,则可垫底充填。如有症状则作牙髓治疗。

      对于能去净软化牙本质的窝洞,可直接用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞,观察两周到一个月,第二次复诊时,如一切止常,则可去除部分氧化锌丁香油酚粘固剂,再垫底克填。

      间接盖髓术:对于不能一次去净软化牙本质,无明显主观症状的深龋,可以用间接盏髓术进行治疗。常用的盖髓剂有氧氧化钙制剂。

      具体方法是:对急性龋,窝洞预备完成后,干燥,在洞底盖一薄层氢氧化钙制剂,然后垫底充填,如一次完成治疗把握不太,可以在盖髓后,垫底封洞,观察1~3个月,复诊如一切正常可去除部分暂时充填材料,垫底充填。对于慢性龋可在洞底盖一层氢氧化钙制后,封洞,观察3~6个月。复诊如一切正常,可去除全部的封物,去净软化牙本质,再盖髓、垫底、充填。如有症状,则作牙髓治疗。

      3.2.11.大面积龋损的治疗

      加固位钉的牙体修复术

      适应证:大面积缺损如前牙的切角缺损,切缘缺损,后牙的一个或几个尖的缺损,龋损的范围大,如后牙邻牙合、颊或舌面龋损,V类洞的近远中壁超过轴角。全冠修复的银汞合金或树脂核。

      固位钉的类型:粘固钉,摩擦固位钉,自攻螺纹钉。

      固位钉的设计:后牙选用直径大的;前牙选用直径小的。缺一个牙尖用一个钉。包埋在牙本质内的部分为2 mm,在修复内的部分少于2 mm。

      钉道的设计:钉道_较好作在轴角处,壁开髓角,钉道的方向与牙表面平行,3个以上的钉道。较好不要在一个平面上。

      操作步骤:牙体预备,去净龋坏组织。在保留的牙体上制备抗力形和固位形;在制作钉道的部位磨成平面,并用小球钻磨一小凹。用匹配的麻花钻制作钉道,慢速旋转,一般300~500 r/min,支点稳、一次完成,不要上下提插和中途停止,清洗,隔湿、干燥牙面和钉道,固位钉就位。垫底、充填。

      沟槽固位与银汞合金钉技术

      沟槽固位:用倒锥钻或小球钻在牙体本质上制作大小形状不一的水平沟槽。深度O.5~0.75 mm,宽度0.6~1.O mm。长度4~5 mm。将银汞合金压入沟槽内,与克填修复体连为一体起固位作用。

      银汞合金钉:用细裂钻平行于牙表面在牙本质中作一深2~3 mm,宽1~1.5 mm的纵行钉道,将银汞合金压入钉道内起固位作用。

      4.并发症及处理:

      4.1.意外穿髓

      4.1.1.以下原因造成意外穿髓

      对牙髓腔的解剖结构不熟悉;对每个牙的髓角的位置不清楚,心中无数,对乳牙、年轻恒牙的髓腔特点没有掌握。

      髓腔解剖结构的变异,如个别牙的髓角特别高,如磨牙的近颊髓角。

      操作不当;去软龋时,操作粗糙,使用器械不当。

      扩展洞形时,只考虑底平,没有注意到髓角的位置,造成髓角穿通,打固位钉时没有掌握好方向和深度,有可能穿髓腔。

      4.1.2.处理

      乳牙、年轻恒牙可行直接盖髓术,或活髓切断术;成年人如果穿髓孔小的可行直接盖髓术,穿孔大的就作根管治疗。

      4.2.充填后疼痛

      4.2.1.激发痛

      充填后出现冷、热刺激痛,但持续时间短。常见原因有:①备洞过程中对牙髓的物理刺激,如连续钻磨产热或钻牙的负压均激若牙髓,致牙髓克血。②未垫底或垫底材料选择不当。如中、深龋束垫底直接银汞合金充填,或复合树脂直接充填,或深龋用磷酸锌粘固剂单层垫底,使牙髓受材料的刺激,要充血。

      处理:症状轻的,可观察1~2周,如症状逐渐缓解可不处理,如症状未缓解,甚至加重则应去除充填物,安抚治疗后再充填。

      4.2.2.患者对颌牙接触时牙疼痛.分开时疼痛消失,是由于对颌牙为不同种金属,产生微电流作用引起。

      处理:去除银汞合金,用引导体类材料充填或作用类材料的嵌体。

      4.2.3.白发痛

      充填后出现阵发性、自发性疼痛、不能定位.温度刺激诱发或加重疼痛考虑牙髓炎的可能。

      处理:去除充填物,开髓引流,按牙髓炎治疗。

      充填后出现持续性自发痛,可定位,与温度刺激无关,咀嚼时加重,可能是术中器械伤及牙龈、牙周膜引起牙龈炎;可能是充填物在龈缘形成悬突刺激牙龈引起炎症,也可能是接触点不良,食物嵌塞引起龈乳头炎。

      处理:牙龈炎可冲洗、上碘甘油,有悬突的要去除悬突,不良接触点的要重新充填,或作嵌体,或固定修复,以恢复正常的接触关系。

      4.3.充填物折断、脱落

      造成充填的折断、脱落有以下方面的原因:

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