高血压危象的治疗

　　1.治疗概要：高血压危象要使血压迅速下降到安全水平，采取逐步控制性降压。选择适当的降压药物要考虑药物的药理学和药代动力。静脉给药1—2 日后应加用口服药物。早期急救。后期通过药物治疗。高血压脑病优选硝普钠等。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则

　　2.1.1.包括：

　　2.1.1.1.降压要快且稳，防止骤降;

　　2.1.1.2.及早鉴别诊断，找出病因，行个体化治疗;

　　2.1.1.3.制止抽搐，防止严重并发症。

　　2.1.2.治疗目标：使血压迅速下降到安全水平，一般数小时内降低平均动脉压20%～25%，预防进行性或不可逆性靶器官损害，应避免血压下降过快或过度引起的局部或全身血流灌注不足。

　　2.1.3.治疗方法：采取逐步控制性降压，最初48 h内血压降低幅度不能超过治疗前的25%，舒张压不低于13.3kPa(100 mmHg)，收缩压不低于21.3 kPa(160 mmHg)。如果治疗开始后发现有重要器官缺血的症状与体征，血压降低幅度应更小些。急性脑血管病患者实施降压治疗要特别小心，大多数有高血压的脑卒中患者在卒中后数天内血压常自动下降，血压降到初步治疗目标后应维持数天，然后再根据病情将血压进一步降低。

　　2.2.选择适当的降压药物：要考虑药物的药理学和药代动力学，对心排血量、全身血管阻力、靶血管灌注等血流动力学的影响，药物的降压速度和降压的目标，以及可能发生的不良反应。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔等为优先考虑用药。

　　2.3.正确给药方法：静脉给药1—2 日后应加用口服药物，然后逐渐停用静脉制剂而维持应用口服药，使血压长期稳定。降压药剂量起初宜小，逐渐增量，1—2周血压达到稳定水平。

　　2.4.用于高血压危象的药物。

　　2.4.1.早期急救

　　2.4.1.1.地西泮患者情绪。

　　2.4.1.2.迅速含服降压药物，常用的有硝苯地平10～20 mg或维拉帕米40～80 nag咬碎后舌下含服，也可用卡托普利25～50mg咬碎后舌下含服。一般在服药5 min后血压开始下降，30～60 min作用达到高峰。

　　2.4.1.3.应立即进行急救、监护，放置静脉输液管，选择适宜有效的降压药物治疗。经常测量血压或无创血压连续监测，病情需要时有条件可进行动脉插管监测血压以及行颅内压监测。

　　2.4.2.后期治疗

　　2.4.2.1.硝普钠(Sodiumnitroprusside)：硝普钠是迄今最有效的能迅速作用的降压药，可同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，持续时间短，适用于血压非常高时。将硝普钠25～50 mg溶于250～500 ml葡萄糖溶液中(100 μg/L)，剂量范围0.25～10μg/(kg·min)，持续静脉滴注，用量由小到大，逐渐增加剂量，直至血压满意控制。硝普钠滴注后会立即发挥作用，应仔细调节滴注速率，稍有改变就可引起血压较大波动。停止滴往后降压作用仅维持3～5 min，因此应该每5 min测量血压，并依据血压高度控制滴注速率。硝普钠溶液对光敏感，应新鲜配制，配制后4 h将失效，滴注瓶必须用铝箔或黑布包裹。

　　硝普钠可有效地用于各种类型的高血压急诊，尤其在高血压脑病、脑出血、手术后高血压、急性左心衰竭等。在恶性高血压、急性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭伴急进型高血压、严重烧伤和循环儿茶酚胺过多等情况下，可作为初始阶段的血压控制。长期或大剂量滴注或伴有肾功能损害者，应监测血硫氰酸盐，当血浆硫氰酸盐浓度>100 mg/L时应立即停药，以防中毒。

　　2.4.2.2.硝酸甘油(Nitroglycerin)：硝酸甘油静脉滴注小剂量时降低心脏前负荷，大剂量时减轻心脏全负荷;硝酸甘油还能缓解血管痉挛，降低狭窄血管的阻力，扩张侧支血管，改善高血压危象时缺血组织的血液供应。硝酸甘油需连续静脉滴注。将5～40 mg溶于500 ml葡萄糖溶液中，开始时以30～50μg/min的速率，然后根据病情调整滴注速率，可连续滴注24～48 h。

　　硝酸甘油静脉滴注主要用于高血压急诊并发心绞痛或急性左心衰竭，对硝普钠治疗高血压急诊有禁忌证者也可选用此药。治疗时滴注速率过快或用量过大，可引起心动过速、头痛、呕吐等不良反应。硝酸甘油治疗的较大问题是比较容易产生耐药性，通常发生在持续给药12 h之后，克服的办法是加大剂量或改换其他药物。

　　2.4.2.3.酚妥拉明(Phentolamine)：为非选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂。降压作用迅速(30秒至2min)，持续时间不超过15min。一般在快速静脉注射5～10 mg，血压降低之后再改用10～20 mg加入10%葡萄糖液250 ml内静脉滴注。以每分钟30滴速度控制血压。酚妥拉明适用于治疗循环儿茶酚胺增多的高血压危象。不良反应主要有心动过速、头晕，偶可诱发心绞痛。

　　2.4.2.4.乌拉地尔(Urapidil)：为α1-肾上腺素能受体阻滞剂，能显著降低外周血管阻力，减轻心脏负荷。对心率影响很小，在降压同时维持心、脑、肾重要脏器的血液供应。对于α1受体激动过度或怀疑可乐定反跳现象最为适宜。开始时将12.5～25 mg乌拉地尔溶于10 ml生理盐水静脉注射，然后以100～400 μg/min的速率静脉滴注维持，降压怍用在用药后5 min内出现。血压下降程度取决于前15 min内输入药物的剂量。注意乌拉地尔不能与碱性溶液混合。

　　2.4.2.5.拉贝洛尔(Labetolol)：能同时阻断α、β肾上腺素受体，可以防止降压后的反射性心动过速。缓慢静脉注射50 mg拉贝洛尔，以5 mg/min速率，在5～10 min内出现明显降压效应，同时伴随心率减慢，可以每隔15 min重复注射，总剂量不超过150 mg，拉贝洛尔静脉注射后降压作用维持1～3h。拉贝洛尔适用于高血压伴有心绞痛者，对于慢性肾功能不全伴高血压危象的患者无不良影响，有时使用硝普钠无效者静脉注射拉贝洛尔可获得成功。但一般不宜用于左心衰竭的高血压急诊。拉贝洛尔不良反应较轻，主要有头晕、乏力、轻度嗜睡。

　　2.4.2.6.尼群地平：是二氧吡啶类短效钙通道阻滞剂，将10～20 mg尼群地平溶于5%葡萄糖溶液中100 ml，以0.5～6μg/(kg·min)的速度静脉滴注，降压的同时明显增加椎动脉血流量，可用于高血压危象伴椎基底动脉供血不足的患者。

　　2.4.2.7.脑水肿治疗高血压危象患者往往有不同程度的脑水肿.应给予降颅压治疗。方法：20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，每隔4～6小时1次，或用25%山梨醇;也可用50%葡萄糖60 ml，每4小时1次，静脉注射;或呋塞米40～80 mg加25%葡萄糖，40 ml静脉注射。

　　2.4.2.8.原发病和并发症的治疗当症状缓解后,要寻拙引起高血压危象的原发病。如急、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、妊娠高血压综合征、中毒性甲亢、嗜铬细胞瘤等，同时也要对可能出现的井发症，如急性高血压脑病、急性左心衰及肺水肿、急性肾功能衰竭、脑溢血等给予相应的治疗。

　　2.5.高血压危象的降压治疗要点

　　2.5.1.高血压脑病优选硝普钠。

　　2.5.2.蛛网膜下腔出血，收缩压超过180 mmHg时，优选尼莫地平、尼卡地平。

　　2.5.3.颅内出血：血压波动于180/105 mmHg者无须降压，如血压在(180一230)/(105～120)mmHg范围内，可静脉应用拉贝洛尔。

　　目标血压：原来血压正常者降至(160—170)/100 mmHg，高血压者降至180/l00 mmHg。

　　2.5.4.脑梗死伴高血压：参照颅内出血的降压方案，也可应用尼莫地平。

　　2.5.5.急性主动脉夹层：应迅速降压，15—30分钟内使收缩压降至100—120 mmHg，平均动脉压降至小于80 mmHg，优选硝普钠静脉滴注，同时缓慢静脉应用β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔或普萘洛尔，使心率降至60次/分左右。

　　2.5.6.急性左心衰竭和肺水肿：如血压高于230/(120～130)mmHg，宜优选硝普钠使血压降至正常。

　　2.5.7.不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：血压显著高者优选硝酸甘油静脉滴注，使血压降至舒张压100 mmHg左右或症状改善，血压极高或硝酸甘油无效，应改用硝普钠，硝酸甘油长期应用有耐药性。

　　2.5.8.高血压急症：血压严重升高的急进型恶性高血压应在24小时内逐渐降至目标水平(150～170)/(100—110)mmHg，或平均动脉压降低20%～25%。