儿童白血病的治疗

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　　1.治疗概要：儿童白血病主要是以化疗为主的综合疗法。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。化学药物治疗目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状。中枢神经系统儿童白血病(的防治。睾丸儿童白血病(TL)治疗先诱导治疗到完全缓解，双侧TL者作双侧睾丸放射治疗。造血干细胞移植等。

　　2.治疗：急性儿童白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗;应严格分型治疗;药物剂型要足，早期予以连续强烈化疗;要长期治疗，交替使用多种药物。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.5～3.5年者方可停止治疗。

　　2.1.儿童白血病的支持疗法

　　2.1.1.防治感染：在化疗阶段，保护性环境隔离对防止外源性感染具有较好效果。适当用抗生素预防细菌性感染，可减少感染性并发症;并发细菌性感染时，应根据不同致病菌和药敏试验结果选用有效的抗生素治疗;并发真菌感染，可选用抗真菌药物;并发病毒感染者可选用抗病毒药物;复方磺胺甲嗯唑预防卡氏肺囊虫肺炎。

　　2.1.2.成分输血：明显贫血者可输红细胞;因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注丙种球蛋白。

　　2.1.3.集落刺激因子：化疗期间如骨髓抑制明显者，可予以G-CSF、GM-CSF等集落刺激因子，促进骨髓造血恢复，缩短中性粒细胞减少的时间，减少感染。

　　2.1.4.高尿酸血症的防治：化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，又称为肿瘤溶解综合征。预防高尿酸血症或肿瘤溶解综合征应注意补充液体，碱化尿液，可口服别嘌呤醇(allopurinol)。

　　2.1.5.其他：在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时及时治疗。

　　2.2.化学药物治疗

　　2.2.1.目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解、以至治愈。常用药物剂量和用法随方案不同而异。目前对于儿童白血病的治疗及方案都在不断研究、完善和发展中，化疗的主要药物和安排大致相同，但是不同方案有不同的特点，使用时需要参照具体方案要求进行。

　　2.2.2.儿童白血病治疗后完全缓解的标准是：临床无贫血、出血、感染及白血病浸润的表现;血象：血红蛋白>90g/L.白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板>100×l0^9/L;骨髓象：原始和幼稚细胞<5%，红细胞系统和巨核细胞系统正常。

　　2.2.3.急性儿童白血病的化疗通常按下述次序分阶段序贯进行。

　　2.2.3.1.诱导治疗：诱导缓解治疗是儿童白血病患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，较大限度地杀灭白血病细胞，尽快达到完全缓解。诱导方案中柔红霉素(DNR)和门冬酰胺酶(asparaginase)是提高ALL完全缓解率和长期生存率的两个重要药物;而阿糖胞苷(Ara-c)则对治疗AML至关重要，常联合DNR和依托泊苷(VP16，足叶乙苷，即DAE)作为AML的诱导治疗方案。

　　2.2.3.2.巩固治疗：强力的巩固治疗是在缓解状态下较大限度地杀灭微小残留病的有力措施，可有效地防止早期复发，并使在尽可能少的微小残留病状况下进行维持治疗。ALL-般优选环磷酰胺(C)、Ara-c(A)及6一巯基嘌呤(M)，即CAM方案;AML常选用有效的原诱导方案巩固1～2个疗程，之后用大剂量Ara-c巩固。

　　2.2.3.3.预防髓外儿童白血病：由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，使之成为白血病的庇护所。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此有效的髓外白血病的预防是儿童白血病特别是ALL患儿获得长期生存的关键之一。ALL通常优选大剂量甲氨蝶呤+四氢叶酸钙(HDMTX+CF)方案，配合甲氮蝶呤(MTX)、Ara-c和地塞米松(Dex)三联药物鞘内注射作为髓外白血病的预防治疗。AML选用三联药物鞘内注射。

　　2.2.3.4.维持治疗和加强治疗儿童白血病：是巩固疗效、达到长期缓解或治愈目的的重要手段。对ALL一般主张用6-巯基嘌呤(6-MP)或6-硫鸟嘌呤(6-TG) +MTX维持治疗，维持期间根据临床危险因素分型选择加强治疗，总疗程2.5～3.5年。AML常选用几个有效方案序贯治疗，总疗程2年左右。

　　2.3.中枢神经系统儿童白血病(CNSL)的防治 CNSL是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一。

　　2.3.1.预防性治疗儿童白血病：常用方法有以下3种，依据白血病的类型和病情选择应用。

　　2.3.1.1.联鞘内注射(IT)：常用MTX、Ara-C、Dex 3种药物联合鞘内注射。不同类型白血病的用法稍有不同，根据所参照的具体方案进行。

　　2.3.1.2.大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙(HDMTX-CF)疗法：多用于ALL的巩固和髓外白血病预防。每10天为l疗程。每疗程MTX剂量为2～5g/m^2，在开始滴注MTX 36小时后开始CF解救。HDMTX治疗前、后需要水化碱化治疗，使尿pH>7.0，用HDMXT当天及后3天每日液体总量3000ml/m^2。在用HDMTX同时，每天口服6-MP 50mg/m^2，共7天。

　　2.3.1.3.颅脑放射治疗儿童白血病：多用于>3岁的HR-ALL患儿，凡诊断时白细胞数>100×10^9g/L、有t(9;22)或t(4;11)核型异常、有CNSL或因种种原因不宜HDMTX-CF治疗者，均应进行颅脑放射治疗。通常在完全缓解后6个月时进行，放射总剂量为18Gy，分15次于3周内完成;或总剂量为12Gy，分10次于2周内完成。同时每周鞘内注射1次。放疗第3周用VDex方案。

　　2.3.2.中枢神经系统儿童白血病(CNSL)的治疗：发生CNSL者，给予三联鞘内注射，第1周3次，第2和第3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘内注射化疗2～3次后CSF常转为阴性。在完成诱导缓解、巩固、髓外白血病防治和早期强化后，作颅脑放射治疗。颅脑放疗后不再用HDMTX-CF治疗，但三联鞘内注射必须每8周1次，直到治疗终止。

　　2.4.睾丸儿童白血病(TL)治疗：初诊时已发生TL者，先诱导治疗到完全缓解，双侧TL者作双侧睾丸放射治疗，总剂量为24～30Gy，分6～8天完成;单侧者可行切除术，亦可作睾丸放射治疗;与此同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。在维持治疗期发生TL者，按上法治疗，紧接着用VDLDex和VP16+Ara-C方案各1个疗程。

　　2.5.造血干细胞移植：造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation.HSCT)治疗儿童白血病是通过植入HLA相合的骨髓多能干细胞，使白血病患者因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓造血和免疫功能重建;同时通过移植物的抗白血病作用(graft versus leukemia，GVL)消灭化疗和放疗后残留的白血病细胞。HSCT不仅可提高患儿的长期生存率，而且有可能根治白血病。由于儿童白血病，尤其是ALL化疗效果好，因此造血干细胞移植主要用于部分AML和极少数HR-ALL患儿，一般在诱导化疗完全缓解后进行，其5年无病生存率约40%～60%。

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