恶性腹水的治疗

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　　1.治疗概要：恶性腹水治疗多为缓解症状。化疗敏感的肿瘤。若无效，可采用局部治疗方法。必要时可经反复腹腔穿刺缓解恶性腹腔积液的症状。免疫疗法、抗VEGF治疗、MMPS抑制剂、肿瘤细胞疫苗、热疗等方法。

　　2.详细治疗：癌症患者的腹腔内出现恶性腹水，如积液中查到癌细胞。则为恶性腹水。

　　2.1.恶性腹水的治疗：恶性腹水常预示为病程晚期，治疗多为缓解症状。在恶性腹水处理方法的选择上，尚缺乏具有良好对照的前瞻性随机比较研究结果。不少腔内化疗药物的探索性I期或II期试验，虽取得了一些有效的结果，但没有成熟的随机性Ⅲ期试验结果。多数文献报道，有症状的恶性腹水患者的中位生存期为2个月，治疗的目的是减轻症状。化疗敏感的肿瘤，如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌引起的腹水应采用有效的全身化疗。若无效，可采用局部治疗方法。

　　2.1.1.利尿并限制盐和液体摄入。螺内酯对少部分患者可能有一定效果，但髓袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂及控制盐摄入量一般无大作用，因为恶性腹水成因并不是钠潴留所致。对巨块型肝癌转移导致的门脉高压性腹水，用利尿剂治疗症状易获得缓解。有症状的腹水患者经引流排山积液后，尽管使用白蛋白可能有所帮助，但没有证据表明白蛋白有延缓液体积聚的作用，并且对血管内容量的恢复也没有比晶体液更强的效果。

　　2.1.2.反复腹腔穿刺外引流。多数情况下，为缓解恶性腹水患者症状，腹腔穿刺时总是尽可能地将腹水排尽。其实这仅是一种姑息性措施.液体将很快重新聚积。且大量排放腹水后常可发生严重的水、电解质平衡紊乱.需住院静脉输液纠正。

　　必要时可经反复腹腔穿刺缓解恶性腹腔积液的症状，该方法与行腹腔～静脉分流比较.生存期和生活质量均没有差异。但有很多不良反应和并发症，如感染，继发于大量体液丢失的水、电解质平衡紊乱，腹腔内脏损伤等。植入式永久性腹腔引流能有效地缓解症状.但常因使用不当或感染，从而限制了其使用。恶性腹水患者在超声引导下行植入式腹腔胃分流，通过胃造瘘管连接Denyer分流仪，依靠分流泵的作用将积液间歇性地分流入胃腔.因而较外引流(腹水全部由体内排出)和腹腔～静脉分流(积液由腹腔直接进入血管腔)有很多优点，避免了由外引流引起的体液突然大量丢失及后面将要讨论的与腹腔～静脉分流术有关的并发症。

　　2.1.3.恶性腹水腹腔内治疗。腹腔内治疗的理论基础是：因为腹膜的吸收能力有限，某些药物可高浓度地腹膜腔内使用.而较少产生全身性不良反应。单用顺铂和米托蒽醌或与其他化疗药物联合应用，己成为治疗腹膜转移癌的一线药物，顺铂多用于卵巢癌的腹腔内治疗，以增强腔内治疗局部作用。同时，为了减轻由于顺铂的全身吸收所致的不良反应，建议静脉内使用硫代硫酸盐。其他药物有：顺铂乳酸聚合微体、丝裂霉素C、卡铂、依托泊苷。生物反应调节剂已用于腹膜转移癌的治疗。已有大量文献报道，单用a干扰素或β干扰素、肿瘤坏死因子或白介素～2(或同时加用淋巴因子激活的杀伤细胞)过继治疗等，均获得疗效。在一项随机研究中，比较了白介素～2、a干扰素或β干扰素对恶性积液的控制效果，认为白介素～2作用较强，特别是对间皮瘤的患者。放射性碘标记的抗肿瘤单克隆抗体也已在临床应用。腹腔内化热疗的作用也正在研究中。

　　2.1.4.腹腔～静脉分流术。对有症状的恶性腹水患者，腹腔～静脉内分流是一种标准的治疗。腹腔～静脉分流术是以缓解恶性腹水的症状为目的，对常规治疗难以控制的恶性腹水，一线治疗对原有恶性病变无效，但随着更有效的全身或腔内化疗的发展，腹腔～静脉分流术应用逐渐减少。腹腔～静脉分流术的并发症有发热、肺肿瘤栓塞、腹腔感染。

　　2.1.5.常用的恶性腹水药物治疗方案：

　　CDDP 80～100mg/m每3周重复。

　　5-Fu l000mg/m，每2～3周重复。

　　MMC 10mg/m，每3周重复。

　　IL-2100万单位/m，每周重复。

　　干扰素100万～200万单位/m，每周1～2次。

　　肿瘤坏死因子100万单位/m每周1～2次。

　　2.2.恶性腹水的治疗新方法

　　2.2.1.免疫疗法：腹腔内IFNa-2b治疗，有效率可达59.6%，对卵巢癌腹水患者治疗有效率则达到75%。stuart等报道20例难治性恶性腹水患者腹腔内注射TNF，总有效率为76%.其中16例腹水完全消退，6例部分消退，可见不良反应为发热，寒战、恶心、呕吐和疲乏。但均可忍受。近期Muc-Wierzgon等报道14例进展期肿瘤患者腹腔内注射hrTNF-α，8例腹水消失。hrTNF-α治疗对患者生存期无影响，然而却可明显提高虑者生活质量。

　　2.2.2.抗VEGF治疗：研究表明，口服VEGF受体抑制剂PTK787 50 mg/kg可抑制VEGF活性，降低血管通透性，进而抑制恶性腹水的形成。Hasumi等的动物实验研究发现，内源性VEGF抑制剂可溶性FLT-l的表达可抑制VEGF活性，控制癌性腹水产生，以及抑制恶性肿瘤血管增殖。VEGF抗体中和VEGF，抑制其活性，可消退腹水。这些发现表明，抗VEGF或抗VEGF受体是治疗恶性腹水的一个有效措施，这为恶性腹水的临床治疗提供了潜在的、有前景的新策略。

　　2.2.3.MMPS抑制剂：Beattie等的研究结果表明，MMPS抑制剂可抑制恶性腹水的形成，23例恶性腹水患者在腹腔穿刺放液后腹腔内注射MMPS抑制剂BB-94，5例腹水消失，未再复发，生存期达112日;7例死亡，但腹水消退。在BB-94治疗后24小肘内，患者出现恶心、呕吐，但均可忍受，未见急性腹膜反应发生。Macaulay等的临床试验表明，18例胸腔积液细胞学检查阳性的患者行胸腔内MMPS抑制剂BB-94治疗后，所有患者呼吸困难明显改善，16例胸水明显减少，其中7例胸水完全消失。但Low等研究则认为，尽管MMPS抑制剂BB-94可抑制肿瘤细胞的生长，却不能抑制腹水的产生。这样，在MMPS抑制剂大量应用于临床之前，仍需进一步大规模临床试验。

　　2.2.4.肿瘤细胞疫苗：肿瘤细胞疫苗保留了其免疫源性，可以诱导特异性免疫反应。应用现代技术对肿瘤细胞疫苗免疫源性进行一系列增强，由肿瘤细胞或由肿瘤细胞溶解产物加佐剂修饰肿瘤细胞，增强其免疫源性，较单纯肿瘤裂解物免疫效果要好。Schwaab等用GM-CSF 和自体肿瘤细胞疫苗皮下接种了22例进展期肾细胞癌患者，测量接种前后的迟发型超敏反应(DTH)变化，检测外周血CD4+T细胞前体细胞、CD8+T细胞前体细胞的比例变化。观察到T细胞前体细胞的比例增高，说明特异性T细胞的免疫功能增强，DTH的变化也反映了抗瘤免疫反应的增强。

　　Huang等在肝细胞癌鼠模型中，应用备好的Hepal-6细胞和OK-432及BCG作为佐剂的混合疫苗接种老鼠，结果疫苗组老鼠肿瘤生长缓慢，生存期延长，而对照组鼠则发展成为进展型肝癌，全部于90天内死亡;另外还发现，疫苗组鼠的脾脏分泌出的CD4+T细胞介导的TFN-γ显示出特异的CTL反应。

　　2.2.5.热疗：癌性恶性腹水患者多处于肿瘤晚期，病变范围较广，体质较差，对强力化疗耐受力差，而有效的局部治疗可起到较好的姑息治疗作用。单纯抽液注药对癌性腹水的控制率只有30%～50%，且易反复，配合热疗可提高腹水控制率。癌组织血管壁往往发育不全，加热时较正常组织更易产生热积聚或血桂形成。癌细胞对热耐受远低于正常细胞，肿瘤细胞致死温度为42.5～43.9℃，而正常细胞则为45℃。热疗可直接杀死癌细胞，也可通过破坏小血管结构与功能.影响癌细胞DNA的合成与修复，抑制细胞蛋白的合成与功能，改变细胞膜的结构与通透性，改变细胞内pH值，诱导细胞凋亡等机制促进细胞死亡。

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