肿瘤合并泌尿系统感染的治疗

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　　1.肿瘤合并泌尿系统感染的治疗概要：

　　肿瘤合并泌尿系统感染应注意休息，多饮水，避免刺激食物，并予以必要的营养支持和退热、解痉等对症治疗。轻、中度感染患者，可选用口服氟喹诺酮类等药物治疗。复杂性尿路感染应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物。早期抗感染治疗为经验治疗。

　　2.肿瘤合并泌尿系统感染的详细治疗：

　　肿瘤合并泌尿系统感染的治疗

　　多数抗菌药物经口服或静脉注射后，尿液中的浓度远远高于血液中。患者应注意休息，多饮水，避免刺激食物，并予以必要的营养支持和退热、解痉等对症治疗。

　　2.1.急性单纯性下尿路感染急性单纯性下尿路感染包括膀胱炎和尿道炎。多无明显的全身症状，常表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状.尿常规检查有脓尿和血尿。由于其病原菌绝大多数为大肠埃希菌，许多抗菌药物均有良好的疗效，治疗宜优选毒性低、价格便宜的口服制剂。一般门诊治疗，疗程3 日，可选用SMZ-TMP、阿莫西林克拉维酸钾片、头孢氨苄，头孢拉定、多西环素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等;也可应用磷霉素氨丁三醇单剂顿服。急性下尿路感染在初次就诊时多为经验治疗，在治疗开始前应尽量留取尿液进行细菌培养，获取病原菌结果。当治疗效果不满意时，及时根据细菌学检查结果更换抗菌药物。对于临床症状已超过7 日、近期曾有尿路感染病史、年老及妊娠的肿瘤合并泌尿系统感染患者，一般应用7日疗程。

　　2.2.急性肾盂肾炎患者多有发热、寒战、肾区扣痛等临床表现，尿中有较多脓细胞。应根据患者的年龄、病情、有无合并症等情况决定治疗。低热、外周血白细胞计数正常或轻度增高、全身症状轻的轻、中度感染患者，可选用口服氟喹诺酮类、SMZ-TMP、头孢菌素类、阿莫西林、阿奠西林克拉维酸钾片等药物，疗程一般为2周。当患者有高热、白细胞显著增高、呕吐、脱水等全身症状时，应静脉给予抗菌药物。根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗，可选用氟喹诺酮类、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦联合(或不联合)氨基糖苷类、头孢菌素类或抗假单胞菌青霉素类等药物。如为肠球菌感染，则选用氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾联合氨基糖苷类，必要时选用万古霉素。绿脓杆菌感染时，应予抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物，常需联合用药。一般治疗2～3日可退热，退热后可根据体外药敏结果改用口服药物，疗程需2周以上。

　　2.3.复杂性尿路感染应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物。肿瘤合并泌尿系统感染患者有轻、中度感染全身症状轻微者可选用喹诺酮类、头孢菌素类，阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等药物口服，疗程2周左右。重度感染或可能有菌血症者，首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗，可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物，必要时联合氨基糖苷类药物，之后根据药敏试验结果调整抗菌药物。退热后可改用口服药物，一般总疗程2～3周。对于耐药程度较高的致病菌引起的尿路感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，可选择糖肽类抗生素万古霉素，可联合夫西地酸、磷霉素氨丁三醇、利福平、氟喹诺酮类进行治疗。目前在我国，大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性较高，可根据药敏试验结果选择。如为产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌感染，可选择碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、β内酰胺类或β内酰胺酶抑制剂复合制剂(如哌拉西林钠/他佐巴坦钠、头孢哌酮联合舒巴坦钠)、氨基糖苷类等。对绿脓杆菌感染，可选择碳青霉烯类、第四代头孢菌素(氨曲南)、第三代头孢菌素(头孢哌酮、头孢他定)、氟喹诺酮类(如环丙沙星)、氨基糖苷类(如硫酸阿米卡星)等。对于多重耐药菌感染常需联合治疗。

　　2.4.真菌感染氟胞嘧啶50～150 mg/(kg·d)，分3～4次口服，疗程1～2周，对于念珠菌尿有效，但容易出现耐药。氟康唑因其口服生物利用度高、每日只需一个剂量、在尿液中形成高浓度等特点，似乎对于真菌性尿路感染最有效。氟胞嘧啶或氟康唑(200 mg/d)口服可治疗无症状性念珠菌尿患者。对于肾念珠菌病的患者，两性霉素B和大剂量氟康唑(≥400 mg/d)治疗有良好的效果，在治疗早期也可应用口服氟康唑治疗，但一些少见念珠菌种对氟康唑不敏感。对未留置导尿管的有症状的真菌性膀胱炎，可给予氟胞嘧啶或氟康唑治疗1～4周，单剂量的两性霉素B 0.13 mg/kg静脉滴注也有很好的疗效。长期留置导尿管时，氟胞嘧啶和氟康唑可减少真菌尿，但如不去除尿管。很少能将真菌清除，膀胱冲洗可能有所帮助。

　　2.5.留置导管的肿瘤合并泌尿系统感染患者感染的预防与治疗

　　留置导尿管或其他尿路导管者若发生无症状性菌尿，需密切观察病情变化。一旦有感染的临床症状或怀疑合并菌血症，应首先拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，并依据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物，治疗方案同复杂性尿路感染，疗程一般2周。导尿管及其他导管相关感染的预防最为重要，包括严格无菌操作，及时拔管、换管，应用封闭式集尿系统，而且应使引流袋始终处于膀胱或肾脏水平之下。单纯应用抗菌药物预防的作用有限。

　　2.6.肾脏积脓(脓肾)肾脏严重化脓性感染。肾实质严重破坏，肾盂内、部分肾脏乃至整个肾脏形成一个充满脓液的囊，称为脓肾。脓肾多由肿瘤合并泌尿系统感染造成，结石为最常见的原因，其次为肾和输尿管畸形，也可继发于肾盂肾炎。大肠埃希菌为最常见的致病菌。引流为最重要的治疗手段，如果患侧肾脏损害严重而对侧肾功能良好，应考虑手术切除患肾。早期抗感染治疗为经验治疗，并可根据尿液细菌培养及药物敏感试验结果调整抗菌药物，但若尿路已完全梗阻，尿细菌培养可呈阴性。肾脏引流时，应及时行脓液培养，然后根据药物敏感试验结果调整药物。

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