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前列腺癌的治疗

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　　前列腺癌的治疗概要：

　　前列腺癌避免高脂肪脂肪饮食，多食蔬菜、水果，避免辛辣和烟酒等刺激物。治疗前列腺癌必须因人而施，要根据肿瘤分期用各种方法。可以通过经会阴和经耻骨后两条途径，切除范围包括前列腺体及包膜。也可通过中医治疗。

　　前列腺癌的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.中医治疗：

　　1.1.辨证论治

　　1.1.1.肾气虚亏

　　治法：益气补肾、通阳利水。

　　方药：六味地黄丸加味。

　　常用药：熟地黄16g，泽泻15g，丹皮12g，茯苓12g，山萸肉10g，淮山药12g，黄芪20g，白术10g，桂枝10g，猪苓30g，白英15g，马鞭草15g。

　　1.1.2.湿热蕴积

　　治法：清利湿热、散结利水。

　　方药：八正散合二妙散加减。

　　常用药：黄柏10g，苍术10g，车前仁30g，川木通12g，萹蓄15g，甘草梢6g，肿节风15g，瞿麦15g，白花蛇舌草30g，金钱草30g，土茯苓30g，龙葵15g。

　　1.1.3.瘀毒内结

　　治法：清热解毒、化瘀散结。

　　方药：解毒化瘀汤加味。

　　常用药：半枝莲30g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，土茯苓30g，夏枯草30g，黄药子10g，泽兰12g，蒲黄12g，琥珀3g(研束冲服)，枸杞15g，绞股蓝15g，香附10g。

　　1.1.4.正虚邪盛

　　治法：气血双补、解毒化瘀、利水通淋。

　　方药：八珍汤加味。常用药物为：生晒参15g，白术12g，茯苓12g，甘草6g，热地黄20g，白芍10g，当归12g ，川穹10g，紫河车15g，乌药10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，马鞭草15g，连钱草30g。疼痛甚者加延胡索。

　　1.2.药物外治

　　中药注射治疗：据报道用中药鸦胆子油乳局部或静脉注射法治疗中晚期前列腺癌。其中Ⅲ期在腺体内局部注射，每次两侧叶各注射10%鸦胆子油乳5ml，3天1次，最少6次，最多22次;Ⅳ期除局部注射外，同时每天10%鸦胆子油乳30ml，加生理盐水500ml静滴，10次为1个小疗程，间隔3~5d后继用，30次为1个大疗程。

　　1.3.针灸疗法

　　小便淋漓不畅或癃闭：肾俞、膀胱俞、关元、中极、三阴交、阴陵泉。用泻法，留针15分钟，间歇运针，每日1次，5～10次为1疗程。

　　2.西医治疗：治疗前列腺癌必须因人而施，要根据肿瘤分期用各种方法。A1期即局灶癌是在前列腺增生手术时偶然发现癌。大部分病人病情稳定，其预后良好，一般不主张行前列腺根治术或放射性治疗、内分泌治疗。应定期随诊，行直肠指诊，B超，测血中PSA变化。A2期即弥漫癌，不作治疗35%可扩展，应考虑行前列腺根治或其他治疗。D期主要用放射、内分泌和化学治疗。

　　2.1.根治性前列腺切除术

　　可以通过经会阴和经耻骨后两条途径，切除范围包括前列腺体及包膜。经会阴途径具有直接抵达前列腺，膀胱尿道吻合便利等优点，但手术同时不能行盆腔淋巴结清扫，不利于肿瘤分期，术后不能常规保留性功能等。现在基本上都采用经耻骨后前列腺根治术，其优点是手术同时可检查并评估局部淋巴结浸润的程度，并可同时行盆腔淋巴结清扫术，一般认为适合根治性手术者仅占全部病例的5%～10%。

　　手术早期并发症有出血、直肠损伤(0.7%)、深静脉血栓和肺栓塞(1.1%～1.3%)，晚期并发症有吻合口狭窄(6.7%).尿失禁(少于10%)，淋巴囊肿(3.4%)等。另外，由于根治性前列腺切除术大多数病人可发生勃起功能障碍，且高达90%，Walsh提出了保留神经的经耻骨后前列腺根治性切除术，手术的关键在于保留了支配阴茎海绵体勃起功能的植物神经。

　　临床A、13期(T1～T2)肿瘤病人是根治性手术的较佳适应证。同时应考虑病人的年龄和健康状况，如果病人无其他系统的严重疾病，且有较长的预期寿命，手术安全性高，这样手术决策才有意义。

　　放疗后局限性复发的肿瘤可行补救性根治性前列腺切除术，但要求在病人健康状况良好，预期寿命大于10年，无转移并且PSA<10ng/ml。

　　2.2.经尿道前列腺切除术

　　此法治疗前列腺癌是姑息疗法之一种，多用于改善病人的生活质量，维持尿路通畅，并非治愈前列腺癌。

　　2.3.内分泌治疗

　　Huggins等采用去势手术治疗晚期前列腺癌，约70%～80%的患者暂时取得疗效，肿瘤迅速缩小，癌细胞大部分死亡，现认为这是因雄激素减少，细胞发生凋亡而致死。但睾丸切除后，癌细胞不能全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解。

　　药物治疗包括雌激素类药物(己烯雌酚)，抗雄激素药物(孕酮、甲地孕酮为代表的类固醇抗雄激素类和缓退瘤和酮康唑为代表的非类固醇抗雄激素类)，促性腺释放激素药物(GnRH-A)，促黄体生成亲释放激素类药物(LHRH-A)，抗肾上腺药物。

　　采用LHRH-A治疗前列腺癌时，由于它能刺激垂体前叶LHRH受体，分泌LH。早期促使睾丸产生更多的睾酮，可使前列腺癌进一步加重，对有脊柱转移和膀胱出口梗阻者，应慎重，其促进作用在用药后72小时达较高峰，因此开始应用时应与缓退瘤或酮康唑合用1～2天，以抵消睾丸对前列腺癌的不利影响，酮康唑400mg每8小时1次，24小时内即可将血浆睾酮下降至去势水平。

　　最早应用的抗雄激素类药物为缓退瘤，能阻止双氢睾酮与雄激素受体结合，长期应用可引起肝功能损害。缓退瘤治疗反应良好，长期应用后症状加重，PSA增高，撤除缓退瘤后，症状迅速缓解，PSA亦下降，称之为缓退瘤撤除综合征，撤除综合征发生与雄激素受体突变有关。Gasodex为新一代抗雄激素药物，与雄激素受体的亲和力比缓退瘤强4倍，中枢作用轻微，毒副作用低，每日1次口服50mg.临床效果优于缓退瘤，由于毒性低，每日剂量可增200一300mg，临床Casodex每日50mg，疗效不如睾丸切除。现有人采用保列治或缓退瘤与Gasodex联合治疗，以延缓耐药的发生。

　　前列腺癌内分泌治疗癌的观点是宜早不宜迟，联合内分泌治疗可提高生存期，联合治疗中加用氨基导眠能可增加疗效，己烯雌酚1mg加入75mg阿司匹林对抗血小板聚积、减少血栓形成或用利尿剂减少水肿也可取得较好的效果，且价格低廉。

　　2.4.化学治疗

　　化疗只能作为晚期前列腺癌的辅助治疗。主要用于肿瘤已波及前列腺包膜外及盆腔淋巴转移，或内分泌治疗失败的病人。常用药物有：环磷酰胺(CTX)、顺氯氨铂(DDP)、5一氟脲嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、磷酸雌二醇氮芥(estramustine phosphate)等。常用以下方案：

　　AMF方案：

　　ADM 50mg 静注第1天

　　MMC 5mg

　　静注第1，2天

　　5一FU 750mg 静注第l，2天

　　3周重复1次，两次为1疗程。

　　AFP方案：

　　ADM 50mg/m² 静注第l天

　　5一FU 500mg/m² 静脉滴注第l，8天

　　DDP 50mg/m² 静脉滴注第2天

　　每3—4周重复1次。

　　其它方案：

　　磷酸雌二醇氮芥600mg/m² 口服每天1次

　　DDP 60mg/m²静脉滴注第1、4、21、24天，然后每月1次

　　MTX 40mg/m² 静脉滴注第1天;60mg/m² 静脉滴注第8天，然后每周1次

　　时间和疗程随病情而定。

　　5.放射治疗：对肿瘤局限于前列腺囊，或仅侵犯邻近组织未见远处转移，或有溶骨性转移者，局部及全身情况不适宜手术者或手术后复发者，都可考虑放射治疗，局部放射也有减轻疼痛等姑息作用。放射治疗分为：

　　5.1.外照射：包括术前照射(放射剂量为35～45Gy，时间为3.5～5.0周，休息4～6周手术)和术后照射(手术后1—3个月内，放射剂量为60Gy，对间是6.0～6.5周);

　　5.2.内照射：仅适用于较早的前列腺癌病人。目前使用三维适形放疗，可以减低周围正常组织并发症，提高局部控制率与生存率。

　　6.冷冻治疗：前列腺癌冷冻治疗机制是通过化学和形态方面，最终导致细胞死亡实现的。常用途径经会阴和经尿道，经会阴切口显露前列腺，而不必游离前列腺，用冷冻探头局部降温-180~-190℃，致肿瘤组织坏死。大多数T3期前列腺癌通过冷冻治疗可控制肿瘤生长，40%病例可获得满意效果。冷冻治疗常与其他方案联合应用。

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