结肠癌的治疗

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　　结肠癌的治疗概要：

　　手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗。化疗目的是杀灭存在患者血液中的癌细胞及亚临床的微小转移灶，防止术后局部复发和远隔转移。目前常用的化疗药物有氟尿嘧啶、铂类、多柔比星、生物碱类(如羟基喜树碱等)。许多临床随机对照研究结果表明手术前辅助化疗或术后传统化疗的方法，可提高5年生存率5%～10%。

　　结肠癌的详细治疗：

　　　结肠癌的治疗：

　　1.手术切除：仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗。

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版，2009年版)

　　.1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。

　　1.2.根治手术(结肠癌根治术)：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。

　　1.3.腹腔镜结肠癌根治术。

　　1.4.姑息手术(结肠癌姑息切除术、短路或造口术)：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。

　　标准住院日为14-21天。

　　术前肠道准备：为减少术后吻合口瘘等并发症的发生，术前必须做好肠道准备。

　　饮食：如无结肠梗阻，术前3d服无渣饮食、前ld禁食，同时给予补液，以维持水电解质平衡。

　　药物：常规使用甲硝唑0.4g，3/d;新霉素l.0g，2/d，术前ld使用。不建议3d法肠道准备。

　　肠道：术前12～24h口服复方聚乙二醇电解质散2000～3000ml.或口服甘露醇法。也有术前ld口服泻药，如蓖麻油、硫酸镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床七较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。

　　预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

　　手术日为入院第≤7天：

　　1.5.具体步骤：

　　1.5.1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。

　　1.5.2.手术耗材：吻合器和闭合器(肠道重建用)。

　　1.5.3.术中用药：麻醉常规用药。

　　1.5.4.术中病理：冰冻(必要时)。

　　1.5.5.输血：视术中情况而定。

　　1.5.6.手术方法

　　右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长15～20cm的回肠末段，做回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。行右半结肠癌根治术时必须注意右侧输尿管及十二指肠降部的损伤，肿瘤较大时更应注意。

　　横结肠切除术：适用于进展期横结肠癌或胃癌、肝癌、胰腺癌、胆囊癌及十二指肠癌侵犯横结肠须行联合切除者。肠管切除范围为肝曲到脾曲的全部横结肠，须游离结肠肝曲及脾曲，并切除全部大网膜.胰腺被膜，于根部结扎切断结肠中动静脉及右、左结肠动静脉的分支，并清除相应血管旁的一、二、三站各组淋巴结。肿瘤切除后行结肠端端吻合术。若肿瘤偏向肝曲或脾曲，则有时不必强行横结肠切除，避免张力过大，而行右半结肠切除或左半结肠切除术。行横结肠切除应注意在游离脾曲时防止脾损伤及对合系膜时勿使十二指肠空肠曲受压，造成术后梗阻。

　　左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后做结肠间或结肠与直肠端端吻合术。应注意勿损伤左侧输尿管，游离脾曲时勿造成脾损伤出血，以及对合系膜时勿使十二指肠空肠曲受压，引起术后梗阻。

　　乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，做结肠直肠吻合术。术中应注意勿损伤左侧输尿管，如需游离脾曲时，注意勿损伤脾脏造成大出血。该部手术可应用吻合器或双吻合器进行，此时应取截石位。

　　并发急性肠梗阻的手术：应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如患者情况不许可，先做盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧做横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。

　　不能做根治术的手术原则：肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、器官固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可做结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

　　2.化疗：目的是杀灭存在患者血液中的癌细胞及亚临床的微小转移灶，防止术后局部复发和远隔转移。给药途径主要有静脉化疗，经肛门、经动脉局部灌注及腔内用药，其中静脉化疗最常用。目前常用的化疗药物有氟尿嘧啶、铂类、多柔比星、生物碱类(如羟基喜树碱等)。许多临床随机对照研究结果表明手术前辅助化疗或术后传统化疗的方法，可提高5年生存率5%～10%。

　　2.1 MFV

　　丝裂霉素4mg，5-氟脲嘧啶500～750mg，长春新碱1mg。上药静脉注射，每周1次，以8～10次为1个疗程，疗程间隔1～2个月。

　　2.2 CMF

　　环磷酰胺400mg.甲氨蝶呤25～40mg，5一氟脲嘧啶500～750mg。上药静脉注射，每周1次，以8～10次为1个疗程，疗程间隔1～2个月。

　　2.3 FVC

　　5-氟脲嘧啶500mg，长春新碱1mg，亚硝脲120mg。上药静脉注射，每周1次，口服每6周1次。

　　2.4.免疫治疗

　　可以提高患者抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高患者的免疫能力，而且可以配合化疗的进行。

　　2.5.放射治疗

　　结肠癌患者对术前及术后放疗无明显效果。放射治疗仅适用于结肠癌的术中放疗。如手术中疑有残留，关腹前可将患者送入放疗室，避开小肠和输尿管，用β射线一次照射15～17GY。

　　2.6.术后住院恢复≤10天：

　　2.6.1.术后病理：病理学检查与诊断包括(1)切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目);(2)免疫组化;(3)分子生物学指标。

　　2.6.2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。

　　2.6.3.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

　　2.7.出院标准：

　　2.7.1.引流管拔除，伤口无感染(或门诊可以处理)。

　　2.7.2.没有需要住院处理的并发症。

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