神经母细胞瘤的治疗

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　　神经母细胞瘤的治疗概要：

　　神经母细胞瘤通过手术切除整个肿瘤是最理想的。治疗方法往往根据肿瘤分期情况而选择手术、化学疗法(化疗)或放射疗法(放疗)。决定预后最重要的因素是年龄和分期。

　　神经母细胞瘤的详细治疗：

　　　　神经母细胞瘤的治疗：通过手术切除整个肿瘤是最理想的，但不是每个病例都能达到这个目的，如肿瘤较大与周围组织粘连紧密时，完整切除往往是不可能同时也是十分危险的。所以治疗方法往往根据肿瘤分期情况而选择手术、化学疗法(化疗)或放射疗法(放疗)。

　　1.手术治疗：术前应了解肿瘤大小、与周围组织器官的关系、转移情况。手术多采用经腹膜途径，大的肿瘤可采用腹部横切口，进入腹腔后要探查肿瘤与患侧肾脏、肿瘤与周围淋巴结及肿瘤与大血管的关系，并了解对侧肾脏情况，检查肝脏和腹腔有无转移以决定能否切除肿瘤。对于肿瘤较小而无严重浸润时，可完整切除，附近淋巴结应一起清扫。肿瘤较大且浸润严重时在不影响重要脏器和威胁生命的前提下应尽量切除彻底，如肿瘤侵犯肾脏时做肾切除，肿瘤大出血或压迫脊髓时应及时手术。一般Ⅰ及Ⅱ期肿瘤可完整切除，Ⅲ及Ⅳ期如肿瘤无法切除时通过放疗、化疗2～3个月肿瘤缩小后再手术探查，仍有成功切除的机会，不能完整切除时尽量行减细胞术，因为虽然神经母细胞瘤对放疗、化疗敏感，但肿瘤切除不彻底时容易复发。腹部神经母细胞瘤多来自肾上腺，也可起于交感神经链或Zuckerkandl体。通过手术方法切除整个肿瘤是最理想的。术前需纠正贫血及代谢紊乱，约5%病儿并发高血压亦需控制。具体而言：①I期或部分Ⅱ期以手术为主，效果良好，若术后无肿瘤残留，VMA降至正常，无需化疗或放疗。②Ⅱ期及Ⅲ期在手术切除肿瘤后，应联合应用放疗及化疗。③Ⅳ期时，先用化疗或放疗，效果良好者可考虑切除原发肿瘤。④Ⅳ一S期病例，先切除原发肿瘤，再行化疗，继发肿瘤常退缩。⑤巨大肿瘤无法切除时，先做放疗，待肿瘤缩小后再行手术。

　　手术方法：术前应了解肿瘤与周围组织的关系、转移灶情况，纠正贫血和全身情况。以经腹方式，亦可采用腹部横切口，先探查患侧肾脏及肿瘤周围淋巴结，并了解对侧肾脏情况，检查肝脏及腹腔有无转移、肿瘤与大血管的关系，决定是否能切除肿瘤。神经母细胞瘤有假性包膜，组织比较脆弱，易破碎脱落，应尽量一起切除，亦可将实质性被膜处切一小口，挖取坏死瘤组织。局限而活动的肾上腺病变，未侵犯周围组织，可仅切除肿瘤，保留肾脏，附近淋巴结应一起扫清切除。若神经母细胞瘤侵人肾实质，与肾门及肾血管紧密粘连，须一并切除肾脏。行肿瘤大块切除时，不要切除肠管及腹部器官，如肿瘤不能完整切除，应在安全范围内尽量切除，并取淋巴结活检以便分期，同时用银夹标记肿瘤边界，经放疗及化疗2～3个月后再次行手术探查。

　　2.放疗：NB对放疗较敏感，但考虑到放疗对小儿的长期后遗副作用及生活质量的影响，其在NB治疗中的作用相对较小，主要用于：①控制不能完全切除的局限肿瘤或化疗不能完全控制的肿瘤;⑦对手术不能切除的肿瘤引起的疼痛或器官功能异常如2期出现脊髓压迫症状等;③姑息性化疗如4期。应考虑放疗对肿瘤周围正常组织的影响，尽量降低治疗剂量率，并选择较佳的放疗时机以提高疗效。一般照射范围为肿瘤及其周围2cm,不主张全腹照射，总剂量15～35Gy，在3～4周内分次照射。

　　3.化疗：是2期以上NB主要的治疗方法。

　　3.1.2A及2B期或小于1岁的3、4期者的化疗方案：①环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADR)：CTX150mg/(m2·d)，口服或静注，第1～7天;ADR35mg/(m2·d)，静注，第8天，每3～4周重复1疗程，共5疗程。若不能达到完全缓解(CR)，则改用其他方案。②顺铂(D1)P)+足叶乙甙( VP16)/鬼臼噻吩甙(VM26)：DDP90mg/m2，静注，第1天;VP16/VM26 100～150mg/m2，静注，第3天。每3～4周重复1个疗程。

　　3.2.大于1岁的3、4期NB应选择下面较强烈化疗方案：①DDP+VM26+CTX+ADR (CECA方案)：DDP90mg/m2，静滴，第1天;VM26100mg/m2，静滴，第3天;CTX150mg/(m2·d)，静注，第7~3天;ADR35mg/(m2·d)，静滴，第14天。②长春新碱(VCR) +DDP+VP16/VM26+ CTX(OPEC方案)：VCRL51g/m2，静注，第1天;CTX600mg/m2，静注，第1天;DDP100mg/m2，静滴，第2天;VP16/VM26 150mg/m2，静注，第4天。③大剂量DDP+VM26: DDP40mg/(m2·d)，静滴，第1～5天;VM26 100mg/m2，静滴，第1～5天。④氮芥+ADR+DDP+VCR+CTX(MADDOC方案)：氮芥4mg/(m2·d)，每3周1次，共2次;ADR40mg/(m2·d)，静滴，每3周1次，共2次IDDP45mg/(m2·d)，静滴，每6周1次，共1次;VCR2mg/( m2·d)，静注，每3周1次，共12次;CT×750mg/(m2·d)，静滴，每3周1次，共2次。每6周重复1个疗程。联合化疗方案应连用8个月。

　　3.4.造血干细胞移植(HSCT):5年无病生存率(DFS)可达50%～65%。

　　3.5.诱导分化与免疫生物学治疗：NB细胞较其他肿瘤细胞更具有体外诱导分化成熟的特点，用药物诱导NB向良性转化或促使肿瘤细胞发生凋亡为临床治疗提供了一个新途径。诱导分化剂有维甲酸( RA)、细胞因子类如γ-干扰素(IFN-γ)、二甲基亚砜(DMSO)、神经生长因子(NGF)、维生素D3(VitD3)等，可试用于4s期及强烈化疗或HSCT后体内肿瘤负荷已明显减少时，但目前临床尚无肯定疗效。此外，采用细胞因子如IL-2、IL-12、IL-7、IFN-γ及肿瘤坏死因子(TNF)的免疫治疗和基因治疗尚在研究中。

　　3.6.4s期的治疗：因4s期预后较好，有自发消退的倾向，故对4s期应采取个体化方案和针对并发症的治疗。

　　3.6.1.肝受累综合征(Perpper综合征)：术前化疗(CTX+ADR;3～6个月)，若效果不佳者加用小剂量肝脏放疗(150Gy/d，3天)，延期手术，切除原发和肝转移灶。术后镜下有肿瘤残留或VMA、HVA增高者予化疗6-12个月。

　　3.6.2.其他4s期：肿瘤自发钙化，VMA、HVA正常者，不予手术，仅支持对症处理，定期随访;全身情况较好，肿瘤能切除者，一期完全切除肿瘤，术后化疗6～12个月;全身情况较差或肿瘤切除有困难者，术前化疗3～6个月后，延期切除肿瘤，术后化疗6～12个月。

　　4.预后：决定预后最重要的因素是年龄和分期。诊断时小于1岁婴儿的存活率为80%，Ⅰ期病变患者的存活率也为80%.诊断时大于2岁的儿童(其中2/3的患者有转移病变)存活率为25%，有n-myc基因扩增的患者无论年龄为多大预后都不好。

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