肺动脉高压的治疗

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　　1.治疗概要：肺动脉高压首要治疗是针对基础疾病和相关疾病，吸氧治疗能够明显改善COPD患者的生活质量。目前临床上应用的血管扩张药有钙通道阻滞药、前列环素及其结构类似物、内皮素受体拮抗药及磷酸二酯酶抑制剂等。药物治疗效果不佳或是严重病患，需要进行手术治疗、肺移植等。

　　2.详细治疗：

　　2.1.基本治疗

　　2.1.1.病因治疗：在明确肺高压的基础病因和促发因素后，肺高压的首要治疗是针对基础疾病和相关疾病，这对治疗的成功至关重要。由于低氧性肺高压的始动因素是缺氧，因此对此类患者的病因治疗就是吸氧。迄今为止，能够改善COPD患者长期预后的措施之一就是氧疗。一旦COPD患者合并呼吸衰竭即可开始长程家庭氧疗(LTOT)，吸氧时间至少每天15—18小时。研究表明，LTOT能够明显改善COPD患者的生活质量，并显著降低病死率。对引起夜间低氧的重要疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，应给予持续正压通气(CPAP)以改善夜间低氧状况。

　　2.1.2.氧疗：肺动脉高压患者(先天性心脏病相关肺动脉高压者除外)吸氧治疗的指征是：血氧饱和度低于90%，先天性心内分流畸形相关肺动脉高压则无此限制。

　　2.1.3.对心衰患者可给予利尿剂、洋地黄类药物，必要时可应用多巴胺等正性肌力药物静滴。当肺动脉高压患者合并右心功能不全时，应给予利尿剂。但应注意长期应用利尿剂的副作用，如电解质紊乱、低血压等。右心功能不全但利尿剂疗效不佳，或合并房性心律失常时，可考虑应用洋地黄。由于低氧增加了洋地黄中毒的风险，应注意监测洋地黄血药浓度。

　　2.1.4.为了对抗原位血栓形成，应口服华法林，一般使TNR控制在l.5～2.0即可。

　　2.2.肺血管扩张药：目前临床上应用的血管扩张药有钙通道阻滞药、前列环素及其结构类似物、内皮素受体拮抗药及磷酸二酯酶抑制剂等。

　　2.2.1.钙通道阻滞药(CCB)：急性血管扩张药物试验结果阳性，对长期CCB治疗能持续保持反应的患者应给予CCB。常用药物有硝苯地平和地尔硫卓。治疗宜从较小剂量开始，数周内增至较大耐受量，然后维持应用。应用1年还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。PAH患者的较大耐受量通常较大，如硝苯地平120—240mg/d，地尔硫卓240～720mg/d。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。同时使用地高辛和(或)利尿剂能够减少部分患者CCB的副反应。对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用，经急性血管扩张药物试验评价后再决定是否应用。

　　2.2.2.前列环素类药物：吸入性伊洛前列素(德国先灵公司的万他维)可选择性作用于肺血管，其化学性质较稳定。对于大部分肺动脉高压患者，该药可以比较明显快速降低肺血管阻力，提高心排血量。该药半衰期为20—25分钟，起效迅速，但作用时间较短，每天吸入治疗次数为6～9次，每次吸入剂量至少在5～20u。长期应用该药，可降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高运动耐量，改善生活质量。

　　2.2.3.内皮素受体拮抗药：波生坦是治疗心功能Ⅲ级肺动脉高压优选治疗，用法是初始剂量62.5mg bid 4周;后续以125mg bid维持治疗。需要注意，由于可能引起肝脏酶学指标升高，建议治疗期间至少每月监测1次肝功能。如转氨酶增高≤正常值设限的3倍，可以继续用药观察;介于3—5倍之间，可以减半剂量继续使用或暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氢酶恢复正常后再次使用;介于5～8倍之间，应暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药;达到8倍以上时，需要停止使用，不再考虑重新用药。

　　2.2.4.磷酸二酯酶抑制剂：上述药物治疗效果不佳者，可考虑使用西地那非，剂量为20mgtid。

　　2.2.5.吸入一氧化氮：一氧化氮(NO)是一种无机小分子化合物，由一氧化氮合成酶(NOS)作用于L一精氨酸而产生。内源性NO是一种内皮源性舒张因子，可通过自分泌/旁分泌作用于邻近细胞发挥生物学效应，包括平滑肌松弛、血小板聚集等、神经传导、细胞毒作用等。NO极不稳定，可被O2和超氧离子迅速氧化形成硝酸根和亚硝酸根而失活。NOS分为组成型NOS(cNOs)和诱导型NOS(iNOS)。人NOS有三种异构体，其中NOS—I和NOS一Ⅲ属于组成型NOS，而NOS一Ⅱ属于诱导型NOS。L一精氨酸是NOS的底物，研究表明精氨酸缺乏与新生儿肺动脉高压显著相关。虽然动物实验发现长期补充精氨酸能减轻大鼠肺动脉高压并改善肺血管重构，但目前尚缺乏有关肺动脉高压患者长期口服补充精氨酸对疾病有益的证据。

　　如前所述，吸入NO可作为短效血管扩张剂用于肺动脉高压急性血管反应试验以帮助筛选CCBs的适应证。一系列研究显示吸入NO对多种疾病包括新生儿肺动脉高压JL童先天性心脏病、手术后肺高压、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺移植等都能产生有力的肺血管扩张作用。但鉴于肺动脉高压患者应用吸入NO治疗的现有经验极其有限，长期吸入NO。的安全性、可行性和有效性尚不清楚，目前还不适于推广。

　　2.2.6.单药治疗失败或患者病情恶化，可考虑联合用药，如波生坦加西地那非。

　　2.3.手术治疗

　　2.3.1.房间隔造瘘术

　　房间隔造瘘术主要适用于内科治疗无效的重度肺动脉高压患者，即：NYHA心功能分级Ⅲ一Ⅳ级、反复晕厥或难治性右心功能衰竭。

　　极重度肺动脉高压患者，即肺血管阻力显著升高、心输出量降低和右房压升高、静息状态SaO2<80%时，房间隔造瘘术死亡风险高，术后预后差。

　　2.3.2.肺动脉血栓内膜剥脱术：对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，当血栓位于中央肺动脉即肺动脉主干、叶或段肺动脉时，肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonary thromboendar-tereetomy，PTE)为患者提供了可能治愈的机会。该手术最早开展于30多年前，对于可施行手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，PTE能够降低肺动脉压、改善右室功能、延长生存期限，甚至达到彻底治愈。

　　2.4.肺移植：单侧肺移植、双肺移植、活体肺叶移植及心肺移植已在国外成熟应用于肺动脉高压患者的治疗。其主要指征：已经充分内科治疗而无明显疗效的患者。肺移植技术明显延长了这些患者的寿命，可提高其生活质量，移植后患者可以停止使用治疗肺动脉高压的药物。在国外，肺移植已成为20世纪80年代以来治疗肺动脉高压的重要手段。随着近10年来药物治疗的进展，确定肺移植的适应证更加复杂。NYHA心功能分级Ⅲ一Ⅳ级的部分患者接受口服CCBs或持续静脉输注依前列醇治疗后，预后有显著改观而不必进行肺移植。用于肺动脉高压患者的肺移植措施包括单肺移植、双肺移植和心肺联合移植，任何形式的肺移植都应在内科治疗无效后才考虑。

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