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    小儿腹泻的治疗

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      1.小儿腹泻的治疗概要:

      小儿腹泻预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,加强护理,预防并发症。纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。控制感染、迁延性和慢性腹泻治疗、药物治疗等。

      2.小儿腹泻的详细治疗:

      治疗

      原则为:预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,加强护理,预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法。

      2.1.急性腹泻的治疗

      2.1.1.饮食疗法:腹泻时进食和吸收减少,而营养需要量增加,如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良,以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间,应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。以母乳喂养的婴儿继续哺乳,暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品,由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4~6小时(不禁水),待好转后继续喂食,由少到多,由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂停乳类喂养,改为豆制代乳品,或发酵奶,或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻,缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共2周。

      2.1.2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

      2.1.2.1.口服补液:ORS可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量约50~80ml/kg,中度脱水约80~100ml/kg,于8~12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后,可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。

      2.1.2.2.静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。输用溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定,同时要注意个体化,结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。

      第1天补液:

      总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90~120ml/kg,中度脱水约为120~150ml/kg.重度脱水约为150~180ml/kg,对少数合并营养不良、肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。

      溶液种类:溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用,一般等渗性脱水用1/2张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。

      输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容,20ml/kg等渗含钠液(2份生理盐水:1份1.4%碳酸氢钠),30~60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8~12小时内补完,约每小时8~lOml/kgo脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于12~16小时内补完,约每小时5ml/kg。若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液。

      纠正酸中毒:轻、中度酸中毒无需另行纠正,因为输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,经过输液后随着循环和肾功能改善,酸中毒即可纠正。重度酸中毒可另用碱性溶液纠正。

      纠正低血钾:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾;浓度不应超过0.3%;每日静脉补钾时间,不应少于8小时;切忌将钾盐静脉推入,否则导致高钾血症,危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程,因此纠正低钾血症需要有一定时间,一般静脉补钾要持续4~6天。能口服时可改为口服补充。

      纠正低钙及低镁血症:出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg,较大量≤10ml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25%硫酸镁按每次0.1mg/kg深部肌内注射,每6小时一次,每日3~4次,症状缓解后停用。

      第2天及以后的补液:经第1天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,第2天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量,继续补钾,供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者,仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算,并供给足够的生理需要量,用1/3~1/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”、“随时丢随时补”的原则,用1/2~1/3张含钠溶液补充。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。

      2.1.3.药物治疗

      2.1.3.1.控制感染:

      水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素,合理使用液体疗法后多数会自愈,可选用微生态制剂和黏膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者,应选用抗生奈治疗。

      黏液、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染,应根据临床特点,针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄西林、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方磺胺甲嗯唑等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素,根据病原可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。婴幼儿选用氨基糖苷类及其他副作用较为明显的抗生素时应慎重。

      2.1.3.2.微生态疗法:有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭,控制腹泻。微生态制剂如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌等。

      2.1.3.3.肠黏膜保护剂:能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如蒙脱石粉。

      2.1.3.4.抗分泌治疗:脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲,通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水电解质的分泌,治疗分泌性腹泻,如肠毒素性腹泻。

      2.1.3.5.补锌治疗:急性腹泻补锌可以加快肠黏膜修复,缩短病程,减少慢性腹泻发生。WHO建议腹泻儿童补锌10~14天,年龄<6 10mg="" d="">6个月补元素锌20mg/d。

      2.1.3.6.避免用止泻剂:如洛哌丁醇,因为它抑制胃肠动力的作用,增加细菌繁殖和毒素的吸收,对于感染性腹泻有时是很危险的。

      2.2.迁延性和慢性腹泻治疗

      因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症,病情较为复杂,必须采取综合治疗措施。

      2.2.1.积极寻找引起病程迁延的原因,针对病因进行治疗,切忌滥用抗生素,避免顽固的肠道菌群失调。

      2.2.2.预防和治疗脱水,纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

      2.2.3.营养治疗:此类患儿多有营养障碍,继续喂养对促进疾病恢复、肠黏膜损伤的修复是有益的。

      2.2.3.1.继续母乳喂养,人工喂养儿应调整饮食。

      2.2.3.2.双糖不耐受患儿,食用含双糖(包括蔗糖、乳糖、麦芽糖)的饮食可使腹泻加重,其中以乳糖不耐受最多见.治疗宜采用去双糖饮食,可采用豆浆(每l00ml鲜豆浆加5~l0g葡萄糖)、酸奶或去乳糖配方奶粉。

      2.2.3.3.过敏性腹泻:患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时,需考虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性,应改用其他饮食。

      2.2.3.4.要素饮食:是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物,系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重黏膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受,应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。

      2.2.3.5.静脉营养:少数严重患儿不能耐受口服营养物质者,可采用静脉高能营养。

      2.2.4.药物治疗:

      2.2.4.1.抗生素:仅用于分离出特异病原的感染患儿,并根据药物敏感试验结果选用。

      2.2.4.2.补充微量元素和维生素:如锌、铁、烟酸、维生素A、C和B族维生素等,有助于肠黏膜的修复。

      2.2.4.3.应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。

      2.2.5.中医辨证论治有良好疗效,并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

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