妊娠合并急性肠梗阻的治疗

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　　妊娠合并急性肠梗阻的治疗概要：

　　妊娠合并急性肠梗阻治疗应根据肠梗阻的性质、类型、严重程度及发生时间采取相应的治疗措施。妊娠期肠梗阻的治疗取决于肠梗阻的种类、严重程度及发生的时间。.保守治疗或者通过手术治疗。

　　妊娠合并急性肠梗阻的详细治疗：

　　　　治疗：妊娠期合并肠梗阻的处理与非孕期相同，妊娠合并急性肠梗阻的治疗应根据肠梗阻的性质、类型、严重程度及发生时间采取相应的治疗措施。

　　1.治疗原则：妊娠期肠梗阻的治疗取决于肠梗阻的种类、严重程度及发生的时间。绞窄性肠梗阻不论发生在何期，均应尽快剖腹探查。非绞窄性肠梗阻可采取胃肠减压，补液，纠正水、电解质紊乱，积极抗感染等措施。严密观察下保守治疗12~24小时，如能缓解则继续妊娠，不缓解则需及时手术治疗。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.保守治疗多用于麻痹性肠梗阻及大部分单纯性肠梗阻，部分有绞窄趋势的肠梗阻如肠套叠、肠扭转的早期及动力性肠梗阻。在进行保守治疗时，必须严密观察病情变化，掌握手术指征，以便在必要时抓紧时机进行处理。

　　2.1.1.纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：发生肠梗阻的患者常因呕吐、肠壁水肿、肠腔内大量渗液、胃肠减压丢失大量液体而致低血容量，严重者甚至会出现休克，因而及时经静脉补充水、电解质、血浆或全血是妊娠合并急性肠梗阻的治疗的主要环节：①为补充细胞外液的丢失，补液应注意先补充足够的等渗盐水，再补充葡萄糖溶液;输液遵循“先盐后糖”和“先快后慢”的原则;②根据检验结果补充碱性液体以纠正代谢性酸中毒;③尿量恢复后，补充钾盐;④体质弱、需要手术者酌情给予伞血、血浆或血液代用品;⑤对于呕叶严重，不能进食的妊娠合并急性肠梗阻患者应给予充分的营养支持(TPN)。

　　2.1.2.胃肠减压：可吸出积滞的气体和液体，解除腹胀，改善循环和呼吸障碍，减轻呕吐，避免吸入性肺炎，改善梗阻以上肠管的血运，需手术者还可减少手术中的困难。少数轻型单纯性肠梗阻经有效减压后，梗阻可以解除。对结肠梗阻发生肠膨胀时，插管减压无效，常需手术减压。

　　2.1.3.中医治疗：妊娠合并急性肠梗阻的治疗原则上以通里攻下为主，辅以理气开郁、活血化瘀、清热解毒药。常用方药如复发大承气汤及甘遂通结汤。国内有中药复方大承气汤经胃管注入及保留灌肠配合补液、抗感染，硫酸镁保胎治疗孕晚期不完全性肠梗阻的成功案例报道。现代药理研究证实，大承气汤既能增加肠道蠕动、推进功能和增加肠血流量，改善肠管血运状态，又对炎症早期毛细血管通透性升高有抑制作用。中西医结合治疗该病不失为一种可供参考的治疗方法，但治疗过程中须密切观察患者生命体征及腹痛情况，如经保守治疗12~24小时后症状未缓解，或出现胎儿宫内窘迫等情况，应立即手术治疗。

　　2.1.4.抗感染治疗：肠梗阻时间较长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染，以大肠杆菌、梭状芽胞菌、链球菌为主。对于妊娠合并肠梗阻患者不能仅仅根据抗菌谱选择抗生素，还应格外重视抗生素可能对胎儿造成的影响。因此，在妊娠期应选择半合成青霉素类或头孢菌素类抗生素。

　　2.1.5.其他治疗：石蜡油、香油或麻油200~300ml，每日3~4次，妊娠合并急性肠梗阻的治疗口服或由减压管灌入，对病情较轻但不宜急剧泻下的患者，能取得一定的疗效。

　　2.2.手术治疗

　　2.2.1.适应证：

　　保守治疗24~48小时后症状仍不见缓解。

　　多数机械性肠梗阻需要手术解除，如由先天性畸形、肿瘤、肠狭窄引起的梗阻。妊娠晚期梗阻多为机械性梗阻，宜及早手术，以免发生严重合并症。

　　绞窄性肠梗阻或高度怀疑有肠绞窄，梗阻为完全性者，均应及时手术。因绞窄性肠梗阻伴肠坏死者病死率高达31%，而单纯性机械性肠梗阻在24小时内手术者，病死率仅为1%。

　　2.2.2.手术方法：

　　松解粘连或嵌顿性疝，整复扭转或套叠的肠管等，以消除梗阻。

　　切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿，清楚局部病变。

　　其他如肠造口术，妊娠合并急性肠梗阻的治疗可以减压或维持营养。进行肠腔异物取出和肠襻捷径吻合术可以恢复肠道的通畅。

　　2.3.产科治疗妊娠合并肠梗阻时除给予对症治疗外，还须检测胎儿的情况。妊娠早期合并肠梗阻给予保守治疗后，梗阻症状缓解者，可继续妊娠。如发生肠绞窄或梗阻症状不能缓解者，出现低血容量休克或肾衰竭等并发症时，应择期行人工流产术。妊娠中期可行手术治疗，术中尽量避免刺激子宫，术后给予保胎治疗，多数可维持妊娠。妊娠晚期，由于增大的子宫影响手术野的暴露，如考虑到胎儿已成熟者可先行剖宫产术，胎儿娩出、子宫复旧后再行腹腔探查。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.手术一般采用持续硬膜外麻醉方法。术中应持续低流量给氧，以减少可能存在的宫内缺氧对胎儿造成的影响。手术一般多选正中切口，暴露充分，对于胎龄较低，胎儿未成熟者，妊娠中期术中应尽量避免刺激子宫，妊娠合并急性肠梗阻的手术后给予保胎及抑制宫缩治疗，尤其应注意术后给予镇痛治疗。

　　3.2.经保守治疗至妊娠近足月有效可尝试经阴道分娩，但由于子宫不排空，肠梗阻往往难以缓解。若经保守治疗后肠梗阻未缓解，如寄希望于保守治疗、引产、阴道分娩缓解肠梗阻，常因患者不能进食、频繁呕吐等而得不到充分休息，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等致产妇宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，故应及时行手术治疗。

　　3.3.对于诊断不明确的患者不能盲目镇痛，应避免盲目应用大量的解痉药物，以免加重肠梗阻的症状。

　　3.4.结肠假性梗阻，又称为Ogilvie综合征，是妊娠合并肠梗阻的特殊类型，可发生于阴道分娩或剖宫产后，为结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻，表现为结肠麻痹性梗阻伴盲肠扩张，可发生肠破裂。病程一般为2~3日，多在发病24小时内迅速加重。临床表现为无明确定位的下腹部绞痛、恶心、便秘和肠胀气，约35%有腹泻。

　　3.4.1.查体：腹膨隆，腹软、无触痛、肠鸣音减低或高调。

　　3.4.2.辅助检查：白细胞计数中度增高，为(12~15)×10^9/L，电解质正常;X线腹平片和(或)B超显示结肠内为气体，无或见到极少量液体。胃肠造影可除外机械性肠梗阻。

　　3.4.3.处理：无盲肠破裂危险者妊娠合并急性肠梗阻的治疗给予非手术治疗;肠腔直径扩张至10~12cm者行胃肠减压(包括结肠镜下肠减压)、抗感染、补充白蛋白及通便排气治疗。以下情况行开腹探查或盲肠切除术：①有盲肠破裂危险;②右下腹部疼痛并伴盲肠扩张(X线检查证实);③保守处理72小时病情无改善;④X线提示结肠扩张≥9cm，因易穿孔而致感染、休克者。

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