消化性溃疡的治疗

　　1.消化性溃疡的治疗概要：

　　消化性溃疡主要是药物治疗，注意饮食规律，宜少吃多餐。养成规律的生活习惯。避免应用致溃疡药物。一部分这类抗酸剂作用时间短、疗效差，可产生代谢性碱中毒、反跳性泌酸、便秘或腹泻等不良反应。促胃液素受体拮抗药、H2-受体拮抗剂、H+-K+ ATP酶抑制剂等药物。充分认识并恰当处理术后并发症非常重要。

　　2.消化性溃疡的详细治疗：

　　治疗

　　消化性溃疡的治疗主要是药物治疗，消化性溃疡药物治疗经历了认识上的“三次飞跃”。次：无酸，无溃疡;第二次：无Hp，无溃疡;第三次：黏膜屏障健康，无溃疡。故而消化性溃疡的治疗是多种药物的综合治疗。既要减少胃酸分泌，又要提高胃十二指肠黏膜的抵御能力，还要通过根除Hp的治疗来促进溃疡愈合和减少溃疡复发。总之，消化性溃疡治疗目的就是消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。

　　2.1.一般治疗

　　2.1.1.饮食

　　注意饮食规律，宜少吃多餐：养成良好的饮食习惯，因为食物入胃会起缓冲胃酸的作用，但同时食物又是良好的胃酸分泌刺激剂。必须定时定量，宜少吃多餐，合理安排饮食，每餐进食不宜过饱，以利于胃酸有规律的分泌，食量太大，会使胃窦部扩张从而刺激促胃液素分泌，引起胃酸增高。一般说来餐后1.5小时，食物从胃已基本排空，因此，对于有严重症状患者一般可每2小时一次少量进餐。

　　注意饮食种类与形式

　　引起患者疼痛的食物应避免食用。某些患者因进食某食物而引起疼痛，如对红薯等不易排空的食物容易引起疼痛，则不宜食用。

　　避免食用潜在的刺激胃酸分泌的饮食：如咖啡、浓茶、可乐等碳酸饮料。

　　油炸食物宜少吃。

　　某些刺激性调味品应避免。如芥末、胡椒和过辣酱料等。

　　采用低脂高蛋白易消化的食谱，可以米面食为主，因其较软，呈弱碱性且容易消化，低脂饮食可避免刺激胆囊收缩素的分泌和由此而引起的胃排空减慢、胃窦部的扩张.从而减少胃酸的分泌。

　　避免食用过冷、过热、租糙的食物，以避免物理或机械性因素加重胃的损伤。

　　戒烟、戒酒：洒是胃酸的刺激物，溃疡活动期禁饮。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。机制可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，影响胃黏膜前列腺素合成等有关。

　　2.1.2.消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因素对发病有重要作用，因此，在发作期或缓解期应保持乐观的情绪，养成规律的生活习惯，避免过度紧张与劳累。

　　2.1.3.避免应用致溃疡药物

　　停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物包括以下几类：

　　水杨酸盐及非甾体类抗炎药(NSAIDs);

　　糖皮质激素;

　　利血平等。如果因风湿病或类风湿病必须应用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。

　　2.2.抗酸剂

　　2.2.1.无酸无溃疡，酸对溃疡的形成是必不可少的，特别是在胃黏膜防御因素下降时，即使胃溃疡病人多数胃酸并不高，抗酸治疗仍是消化性溃疡的治疗措施，尤其在快速缓解症状时，作用明显。

　　抗酸药：又称制酸药，即碱性药物。作用机制：中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性。目前可分为可溶性和不溶性两类。可溶性抗酸剂的主要代表为碳酸氢钠，止痛效果快，但长期或大量使用吸收后引起代谢性碱中毒，甚至引起肾损害。不溶性的抗酸剂目前常用者有铝碳酸镁、氢氧化镁乳合剂、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙、尿囊素铝、甘氨酸铝、磷酸铝凝胶、氢氧化铝凝胶等。

　　理想的抗酸剂应该是：

　　中和胃酸的能力强而且快，使胃液pH值能达3.5以上;

　　有较持久的胃酸中和能力;

　　不引起继发或反跳性胃酸增加;

　　不被吸收，不影响人体酸碱平衡;⑤不引起腹泻、便秘或产生二氧化碳气体等不良反应。

　　2.2.2.抗酸剂的选择

　　由于该类药有便秘或腹泻的不良反应，故通常根据患者排便情况选药，或将有便秘不良反应的药与有腹泻不良反应的药混合使用或使用混合剂型。症状严重者，选用凝胶或乳剂，可以更快、均匀分布以更好中和胃酸。胃酸中和作用延长达2小时之久。反之，空腹服用，30分钟左右抗酸剂即被排空，失去中和胃酸能力。因此，症状严重者或因出血而禁食者，可增加服药次数。

　　2.2.3.抗酸剂的不良反应

　　长期使用抗酸剂，应注意如下的不良反应：

　　反跳性胃酸分泌：这是由于碳酸氧钠与碳酸钙迅速中和胃酸后以及钙盐直接刺激胃窦部引起促胃液素分泌增加。

　　高钙血症与奶-碱综合征：主要表现为高血钙、碱中毒及肾功能不全。

　　肠胃功能紊乱：主要为铝盐、钙盐引起的便秘，镁盐引起腹泻。

　　影响体内酸碱及电解质平衡：碳酸氢钠的吸收会引起碱中毒，钙、镁制剂长期使用也会引起高钙血症和高镁血症。钙、镁、铝制剂均可影响磷的吸收，而引起低磷血症。

　　影响某些药物吸收：含钙、镁、铅制剂可影响抗胆碱药物及氯丙嗪的吸收，由于改变胃液pH值，可以影响水杨酸类、巴比妥类等溶解度，从而影响这些药物吸收。

　　2.2.4.临床评价

　　尽管相当一部分这类药作用时间短、疗效差，可产生代谢性碱中毒、反跳性泌酸、便秘或腹泻等不良反应，临床已很少使用，但在基层社区医院由于其价格低廉，止痛疗效肯定，仍在使用;另一方面随着铝碳酸镁、尿囊索铝、磷酸铝凝胶等新的抗酸药剂型改进，已具备较好的胃黏膜保护作用，有些专家已将其列为胃黏膜保护药，目前临床上与抑酸药联合广泛用于治疗消化性溃疡。

　　2.3.胆碱能受体拮抗药

　　迷走神经功能亢进是伴有高胃酸分珏的十二指肠溃疡发生的可能机制之一，因此，理论上使用抗胆碱能药物可抑制逃走神经对壁细胞分泌胃酸。同时此类药减低胃的动力，减轻痉挛性疼痛与延长抗酸剂的作用时间。但是，该类药延长胃排空又反过来造成胃窦扩张而使促胃被素分泌增加，促使胃酸分泌。另外该类药均伴有不同程度的神经节阻滞所引起的不良反应.如口干、视力模糊、便秘、尿潴留及排尿困难、头痛等。故抗胆碱药主要用于高胃酸及胃动力强的患者，且与抗酸剂联合使用。一些新的具有选择性的抗胆碱能药物(哌吡氮平)，对胃壁细胞的毒蕈碱受体有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的毒蕈碱受体的亲和力低，故应用一般治疗剂量时，仅抑制胃酸分泌，而很少有其他抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液腺和下尿道等的副作用。

　　常用药物如下：

　　阿托品：0.3～0.6mg.Bid～Tid

　　颠茄合剂：10ml，Tid

　　溴丙胺太林：15～30mg，Tid

　　胃长宁(格隆溴铵)：1～2mg，Tid

　　胃疡平：1～2mg，Tid

　　哌仑西平(哌吡氮平)：50mg，Tid

　　临床评价：由于该类药抑制胃酸作用弱且副作用大，随着H2受体拮抗药及质子泵的出现，临床已很少使用，但在基层社区医院、药店由于其价格低廉，对痉挛性疼痛止痛疗效肯定，仍在部分使用，对青光眼、前列腺肥大者禁用。

　　2.4.促胃液素受体拮抗药

　　促胃液素受体拮抗药的化学结构与促胃液素(G-17)及胆囊收缩素(CCK)这两种肠激肽的终末端化学结构相似。其功能基团酰胺基能特异性和促胃液素竞争壁细胞上促胃液素受体，因而能明显抑制促胃液素引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌，对组胺和迷走神经刺激引起的胃酸分泌作用不明显。能增加胃黏膜氨基己糖的含量，促进糖蛋白合成，对胃黏膜有保护和促进愈合作用，能改善消化性溃疡的症状和促使溃疡愈合。此外，该药具有利胆作用。使用后偶有口干、便秘、瘙痒、失眠、腹胀、下肢酸胀等不良反应，一般不需要特殊处理。个别报道有暂时性白细胞减少和轻度转氨酶升高。

　　2.5.H2-受体拮抗剂

　　H2-受体拮抗剂能阻止组胺与其H2-受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。国内常用的有3种，即西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranifidine)、和法莫替丁(famoti-dine)，国外还有尼刹替丁(nizafidine)。以摩尔基础计算，甲氰咪胍作用最弱，法莫替丁最强，雷尼替丁和尼刹替丁则介于两者之间。虽然其抑酸强度不同，但其临床疗效却无明显区别。四者口服后均能很好地被吸收，均匀分布于高峰，半衰期约2h。四者均经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，故有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率亦下降，故亦宜酌减用量。

　　服药后基础胃酸分泌及食物刺激后胃酸分泌均见减少，特别是夜间分泌，可使pH值上升至4左右，在这个pH时胃蛋白酶消化活性明显减弱。有人观察到一天内如果有18h胃酸分泌明显抑制，则溃疡一般能愈合。一日量如分2～3次给予，可达到此目的。现发现一日量夜间一次给予，也收到良好治疗效果，可能，的解释是：晚上服药主要影响夜间胃酸分泌，而白天因进食的稀释使胃酸的酸度不至于很高。可把一日量在夜间服用，剂量在西咪替丁为800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg，尼刹替丁300mg。DU在服药4周后溃疡愈合率约为80%，余者半数经服药后6—8周时愈合。不论愈合与否，大多数患者的症状在1-2周内消失。GU愈合则较DU为慢，可能因GU的溃疡较DU的为大，且GU的发生以黏膜防御力低下为主，修复力差，故治疗时间一般要比DU所需时间为长，约8～12周，H2-受体拮抗剂停药后胃酸分泌很快恢复原来水平，1年内消化性溃疡的复发率可高达55%一80%，有证据显示继续服用维持量可防止复发，如每晚服西咪替丁400mg，或雷尼替丁150mg，或尼刹替丁150mg，或法莫替丁20mg，可将1年内的复发率下降到15%一25%，出血率也可相应下降。大多数患者不需长期服药，只有那些有多次复发者(1年内发作3～4次)及有并发症者需长期服用维持量。虽然长期服药后预防溃疡复发，但并不能改变消化性溃疡的自然病程，停药后仍会按照自然病程进行，因此维持疗法究竟应维持多长尚无定论。很多病例系因Hp感染而发病，用抗菌药物根治后可显著减少复发率至10%以下，停药后不再引起复发。

　　2.6.H+-K+ ATP酶抑制剂(又称质子泵抑制剂，PP1)

　　质子泵抑制剂口服后可特异地分布于胃黏膜壁细胞的分泌小管中，并在此高酸环境下转化为亚磺酰胺的活性形式，然后通过二硫键与壁细胞分泌膜中的H+-K+-ATP酶(又称质子泵)的巯基呈不可逆性的结合，生成亚磺酰胺与质子泵的复合物，从而抑制该酶活性，阻断胃酸分泌的最后环节，因此对各种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用。该抑制作用呈剂量依赖性，对基础的及刺激后的胃酸分泌都有作用;另一方面质子泵抑制剂可抑制幽门螺杆菌生长。

　　2.7.胃黏膜保护药

　　2.7.1.胶体铋：在酸性环境下铋剂与溃疡面的黏蛋白形成螯合剂，覆盖于胃黏膜上发挥治疗作用，促进胃上皮细胞分泌黏液，抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素的分泌，对胃黏膜起保护作用。干扰Hp的代谢，使菌体与黏膜上皮失去粘附作用，有杀灭Hp的作用。治疗胃溃疡4周的愈合率63%～90%，十二指肠溃疡为66%一91%。慢性肾功能不全者慎用，有便秘、恶心、一过性转氨酶升高等副反应，还可出现舌苔、牙齿黑染、黑便等，大量长期应用可发生脑病。

　　2.7.2.硫糖铝：是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中。凝聚成糊状黏稠物，附着于胃、十二指肠黏膜表面，阻止胃蛋白酶侵袭溃疡面，有利于黏膜上皮细胞的再生和阻止氢离子向黏膜内逆弥散，促进溃疡的愈合。硫糖铝能吸附胃液中的胆盐，对促进溃疡愈合有一定的意义。本药宜在每次进餐前lb服lg，连服4—6周为1个疗程。副作用轻微，如便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等。

　　2.7.3.前列腺素：米索前列醇能抑制胃酸的分泌，增加胃十二指肠黏膜黏液/碳酸氢盐分泌，增加黏膜血流量，具有细胞保护作用，加强胃肠黏膜的防卫能力，使胃黏膜免受酸、NSAID药物、酒精、胆汁等因子的损害，加速黏膜修复。不良反应主要是腹泻，孕妇慎用，能引起子宫收缩。

　　2.8.根除幽门螺杆菌治疗

　　无Hp无溃疡，Hp在消化性溃疡的形成与复发中起重要作用，抗Hp的治疗是消化性溃疡治疗史上的又一里程碑。文献资料表明PU在初治患者中Hp感染率高，DU达95%，GU达80%，同时根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低复发率，目前报道根除Hp使PU的年复发率由过去的50%一70%降到5%以下。故而根除Hp治疗是有Hp感染的消化性溃疡的优选治疗。2005年发现Hp的两位科学家获得了诺贝尔奖。

　　2.9.胃肠动力药物

　　消化性溃疡病例中部分患者可出现的恶心、呕吐和腹胀等症状，提示有胃储瘤、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮及西沙必利等。替加色罗是新的促动力药，也可作为辅助治疗药物。

　　2.10.NSAIDs溃疡的治疗和预防

　　2.10.1.停止、减量使用NSAIDs，或改用特异性COX-2抑制剂(塞来昔布等)。

　　2.10.2.根除Hp。

　　2.10.3. H2受体拮抗药及质子泵抑制剂治疗

　　停药后可使用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂治疗，对不能停药者应选用质子泵抑制剂治疗，临床多使用疗效较好的质子泵抑制剂。

　　2.11.溃疡复发的预防

　　2.11.1.目前通过抗Hp治疗，溃疡病复发率已降至5%一10%，进一步去除诱发及易感因素：如NSAIDs、吸烟、饮酒等，排除促胃液素瘤或其他疾病，彻底根除Hp和维持治疗是预防复发的主要措施。

　　2.11.2.下列情况需维持治疗：

　　不能停用NSAIDs者;

　　Hp相关性溃疡，HP未根治者;

　　Hp相关性溃疡，HP已根治者，但曾有并发症的高龄患者，或合并其他严重疾病;

　　Hp阴性的溃疡。

　　2.11.3.维持治疗药物：一般多使用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂，半量睡前顿服。

　　2.11.4.维持治疗方法：4—8周正规治疗后，用H2受体拮抗药或质子泵抑制剂半量治疗半年～1年。NSAIDs溃疡复发的预防多选用质子泵抑制剂。

　　2.12.消化性溃疡并发症的治疗

　　出血

　　出血是消化性溃疡最常见的并发症，消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，约占50%。表现为呕血、黑便及周围循环衰竭。大部分消化性溃疡出血患者常常是在某些诱因下突发出血而在短时间内自动停止，所以内科治疗可以控制而不必手术。大出血是指在短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。消化性溃疡大出血的死亡率约为5%～10%，其死亡原因为输血不及时，其次为未能及时手术。因此，治疗上对大出血患者要密切观测病情变化并及时补充血容量，正确掌握手术指征。在出血病灶不明而又不能进行急诊胃镜情况下可先用介入方法(肠系膜血管造影及栓塞术)诊断治疗。

　　2.13.消化性溃疡的手术指征

　　鉴于手术后并发症的发生率并不低，特别是近年来，纤维胃窥镜的广泛使用，对于胃切除术后的并发症如碱性反流性胃炎、复发性溃疡的发现率大大增加，对于无并发症的患者更应严格掌握手术指征。手术指征有：

　　2.13.1.消化性溃疡并发症的手术指征见上述。

　　2.13.2.胃溃疡疑有癌变或已证实为胃癌者。

　　2.13.3.无并发症的病例，经积极系统治疗无效或虽有效但又反复复发，病程迁延，影响病人工作、生活，病人坚决要求手术者。

　　2.14.消化性溃疡病人手术后并发症的治疗

　　消化性溃疡手术后并发症并不少见，Bogoch认为，有15%胃切除术后的病人，有手术后早期的并发症，而Mac Far Iane与Mills则报告30%胃切除术后病人有迟发的并发症，约60%的手术后病人有体重减轻。因此，充分认识并恰当处理术后并发症非常重要。