急性胰腺炎的治疗

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　　1.治疗概要：急性胰腺炎发病早期要严格禁食，维持水、电解质及酸碱平衡，解痉、镇痛等内科治疗。在成人主张非手术疗法日益增加。中医用胃管注大黄汤或柴芩承气汤等，同时用肠道抗生素。引入SAP的治疗。

　　2.治疗：急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题，首先是对治疗方式的选择：非手术治疗或手术治疗。非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量、减少并发症等，手术治疗时机怎样掌握，手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和(或)手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎病理变化的深入了解，至今对其治疗已有较为明确的意义：急性水肿型胰腺炎以保守治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中约占80%~90%，后者约占10%~20%。但急性水肿性胰腺炎与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能明显分开的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎，据统计，约有10%左右可以转化。因此，对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中，需严密观察其病程的演变。

　　2.1.内科治疗

　　2.1.1.禁食：在发病早期要严格禁食，轻型病人一般禁食4～7天，当疼痛减轻、发热消退、白细胞计数和血、尿淀粉酶降至正常后即可进食，可先给予少量无脂流质，数日后逐渐改为低脂低蛋白饮食，若有急性胰腺炎的复发表现，需再度禁食。重型病人则需禁食2周以上，在此期间依靠全胃肠外营养(TPN)。

　　2.1.2.维持水、电解质及酸碱平衡：由于病人存在呕吐、禁食、胃肠减压等情况，所以全部病人均应给予静脉补液。补液中除输注晶体溶液外，还应酌情补充血浆、白蛋白或全血等胶体溶液，另要注意及时补充钾离子和钙离子。

　　2.1.3.解痉、镇痛：剧痛能产生或加重休克，使胰液分泌增加，应积极采取措施加以控制。常用解痉镇痛药有阿托品、654-2、氯丙嗪、度冷丁等。

　　2.1.4.抗生素的应用：抗生素对急性胰腺炎的应用，是综合性治疗中不可缺少的内容之一。急性出血坏死性胰腺炎时应用抗生素是无可非议的。对急性水肿性胰腺炎，作为预防继发感染，应合理地使用一定量的抗生素。Beger报道，138例坏死性胰腺炎作胰腺切除的组织细菌培养，阳性率为40%，坏死越重、时间越长，则阳性率越高。胰腺坏死并发化脓感染的细菌种类较多，最常见的为肠道G-杆菌，如大肠杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、产碱杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌等。胰腺炎合并感染时死亡率甚高。

　　2.1.5.H2受体阻滞剂：可有效地抑制胃酸分泌而减少胰液分泌，已在临床上广泛使用。

　　2.1.6.生长抑素及其类似制剂：生长抑素(somatastatin)具有抑制胰腺的基础分泌和受刺激后的分泌，减少胰酶的含量，松弛肝胰壶腹括约肌，增强单核一吞噬细胞系统的活性，减少内毒素血症，抑制血小板活化因子(PAF).控制细胞因子所致的“瀑布反应”等多种作用，因而对胰腺细胞有保护作用，可阻止急性胰腺炎时胰腺内病变的进展，缓解临床症状，降低血淀粉酶浓度，并防止并发症的发生。生长抑素的类似制剂有8肽和16肽的人工合成品，临床最常用的是施他宁，因施他宁在体内的半衰期较短，仅为3分钟左右，因此多采用持续静脉滴注给药的方法，将3mg施他宁溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml内，首次负荷量以250μg/h速度持续静脉滴注，以后3.5μg/(kg·h)，至症状改善时停药。急性胰腺炎的疗程一般为3～5天，重症急性胰腺炎为5～7天甚至更长。

　　2.1.7.糖皮质激素：对于激素的应用尚有争论，多数人倾向有下列情况可考虑应用糖皮质激素：

　　重症急性胰腺炎伴休克;

　　发生败血症;

　　发生急性呼吸窘迫综合征;

　　有糖皮质功能不全的表现。

　　2.2.手术治疗：适用于急性坏死性胰腺炎。在成人主张非手术疗法日益增加，但小儿非手术疗法死亡率仍很高。有报道早期手术能减轻小儿坏死性胰腺炎的死亡率，但小儿对强刺激耐受性差，故手术方式宜简不宜繁，宜小不宜大。一般进行胰包膜切开及腹腔引流即可，与成人扩大手术野的观点不同。

　　2.3.全身并发症的治疗

　　2.3.1.防治休克，改善微循环：急性胰腺炎发作后数小时，由于胰腺周围(小网膜腔内)、腹腔大量炎性渗出，体液的丢失量很大，特别是胰腺炎导致的后腹膜“化学性灼伤”丧失的液体量尤大。因此，一个较重的胰腺炎，胰周围、腹腔以及腹膜后的渗出，每24小时体液丢失量，可达5~6L，又因腹膜炎所致的麻痹性肠梗阻、呕吐、肠腔内积存的内容物等，则每日丢失量将远远超过5 ~6L。除体液丢失又造成大量电解质的丢失，并导致酸碱失衡。在24小时内要相应的输入5~6L液体，以及大量的电解质，若输入速度过快则将造成肺水肿。为此对于大量输液，又要减少输液带来的并发症，应通过中心静脉压(central venous pressure，CVP)和尿量的监测，通过CVP的高低，以及尿量、尿比重的变化进行输液。为改善微循环予以适量输入右旋糖酐。右旋糖酐分子量的大、小，可灵活掌握，在快速扩充血容量时用高分子，随即改为低分子以改善微循环。并给以扩张微血管的药物如654-2等。为扩充血容量并减少炎性渗出，输入白蛋白。此外裉据血生化所检测的电解质变化，以及血气所测得的酸碱结果给予补充钾、钙离子和纠正酸碱失衡。

　　2.3.2.ARDS的监测与支持：ARDS在重症急性胰腺炎时的发生率为30%～45%，它远远高于一般急腹症的发生率。在急性胰腺炎中死亡率较高的亦为ARDS，而肾衰和其他的并发症如应激性溃疡胃肠道出血、腹腔内大血管由于胰液消化性破溃出血等均较ARDS为低。而因ARDS又占急性胰腺炎死亡的60%，若临床能将ARDS早期认识，早期予以合理的治疗，则死亡率可以大为减少。但临床上发现ARDS往往已属晚期，失去了救治的时机。

　　2.3.3.急性肾功能衰竭：急性胰腺炎时并发肾功能衰竭并不少见，各家报道不一，约发生10%~15%，主要病理改变为急性肾小管坏死。其原因可概括为：低血容量、血压下降、肾脏灌血不足;胰腺坏死后释出的血管活性物质，通过血流入肾导致肾血管通透增加，肾间质水肿而使肾小管坏死;一些脱落的碎屑形成管型堵塞肾小管等。这些诸多因素使肾小球滤过率下降，则引起少尿或无尿。处理的方法：首先扩充血容量，并给以强效利尿剂。为鉴别少尿或无尿是肾前性抑或肾脏的损害，可采用“快速利尿”法进行试验，使用甘露醇、呋塞米、多巴胺静脉推注，观察注射后1小时的尿量，若尿量达60~100ml，系血容量不足，如未达到上述标准可再重复1次，若仍未达到上述指标，则进一步证实为肾衰。则应采用腹腔(膜)透析以及相应方法治疗。

　　2.4.中药治疗

　　清胰汤(柴胡、黄芪、黄连、白芍、木香、延胡索、生大黄、芒硝、广玉金及甘草)治疗轻症急性胰腺炎有效，在重症患者中配合应用，对病情的改善也取得可喜效果。主要表现为肠鸣音的好转，排便次数增加。行胃肠减压者，在灌注浓煎的中药后夹管2 h。

　　胃管注大黄汤或柴芩承气汤等，同时用肠道抗生素，如庆大霉素等。动物实验报告表明，中药可以降低血液中内毒素水平，改善胰腺微循环，能降低血液、腹水中IL-6，IL-8及TNF-α的水平，有利于减轻胰腺组织的损害;同时可减少肠道菌数量，减缓肠道菌易位。

　　2.5.血液净化：由于血液净化在免疫调控及水、电解质紊乱的纠正和器官功能支持等多方面有着令人瞩目的效果，因而被引入SAP的治疗。用于SAP治疗的血液净化技术主要包括血液透析(hemodialysis，HD)、血浆置换(plasmapheresis，PE)和血液滤过(hemofiltration，HF)。

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