多胎妊娠的治疗

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　　1.治疗概要：多胎妊娠尽早发现并发症并予以处理，努力降低围生期母儿病死率。要积极推荐并及时实施选择性多胎妊娠减胎术。在不同的妊娠期进行治疗。一般不推荐难以接受的终止妊娠处理。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗原则：加强多胎妊娠的孕期监护，尽早发现并发症并予以处理，努力降低围生期母儿病死率。

　　2.2.具体治疗方法

　　2.2.1.妊娠期处理

　　产前检查：于妊娠10~12周行B超检查，以明确绒毛膜羊膜囊类型，为围生期处理及分析预后提供依据c单绒毛膜双羊膜囊双胎应定期行有关双胎输血综合征方面的检查。由于多胎妊娠胎儿先天畸形的发病率较高，在孕18~26周应行超声产前诊断。多胎妊娠孕妇应提早产前检查并缩短其间隔时间。孕20周后每周测宫高、腹围及每3周测定1次脐动脉血流指数，以了解胎儿生长及血液循环状况。妊娠31~32周以后每周行无应激试验(NST)，NST无反应者应行胎儿生物物理评分及脐带动脉血流波形检测。应定期行早产预测，一般无宫缩情况下，可每月测定宫颈管长度及胎儿纤维结合蛋白。

　　孕期营养：孕期需增加蛋白质摄入量，补充多种维生素及矿物质，每日比平时应多摄入628kJ的热量。于孕12周后每日补充铁剂30mg及叶酸300μ9以预防贫血的发生。从孕20周开始，每日补钙2g，有预防妊娠期高血压疾病的作用。

　　卧床休息：早期卧床休息能改善子宫胎盘血液循环，减轻宫内胎物对子宫颈管的机械性压迫，从而减少早产并促进胎儿发育。

　　选择性减胎术：一般来讲，双胎妊娠如无胎儿异常可不予减胎。但三胎以上妊娠，行减胎术，根据情况减为双胎或三胎。发现胎儿致命性异常时，可于孕期任何时间行减胎术。根据情况经腹部、经宫颈或经阴道实施。

　　特殊情况的处理：

　　双胎之一胎死宫内：国内外研究表明双胎之一胎儿死亡基本上不会造成对母体凝血功能的影响。日前比较一致的观点是，如孕周尚早，存活胎儿未成熟，一般采用期待治疗，同时监测母体凝血功能，包括每周1次血常规、血小板计数及每2周一次凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)、纤维蛋白原测定。孕34周以后可考虑终止妊娠。

　　双胎输血综合征(TTTS)：绝大多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，发病率占单绒毛膜双胎的10%~15%，是影响单绒毛膜双胎围生期结局的重要原因。B超是产前诊断TTTS的重要手段。TTTS主要的期待治疗方法包括超声密切监测和药物治疗，口服吲哚美辛(3mg/kg)是国内外公认的治疗羊水过多的有效药物，可以通过减少肾血流量使胎尿生成减少而降低羊水量，缓解症状，但疗效不理想，而且长期使用可能导致胎儿动脉导管狭窄。目前已有一些针对TTTS的宫内治疗方法用于临床，常用的干预性治疗包括经腹羊膜腔穿刺、双胎间羊膜隔切开术、胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支和选择性灭胎。但总的来说目前尚无大样本的随机对照研究提供足够证据证实TTTS的较佳宫内治疗方法。

　　联体双胎：若确诊为联体双胎，26周前行引产碎胎术，26周以后一般需要剖宫取胎术。

　　2.2.2.分娩期的处理

　　双胎妊娠终止妊娠指征：

　　急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适;

　　胎儿畸形;

　　母亲有严重并发症，不允许继续妊娠时;

　　妊娠达足月尚未临产，胎盘功能减退者。

　　分娩方式选择：无论是阴道分娩还是剖宫产，均应做好输液、输血及抢救新生儿的准备。防治产后出血，胎儿娩出后应立即应用促宫缩药物，并使其作用维持到产后2小时。

　　多数能经阴道分娩：若两个胎儿均为头位或个胎儿为头位均可考虑阴道分娩，胎娩出后，助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时注意脐带脱垂及胎盘早剥，必要时产钳或臀位助产结束分娩。如胎娩出后，一切情况正常，人工破膜后10分钟内无规律宫缩，可用缩宫素静脉滴注以加强宫缩，促使阴道分娩。极少数情况下，一胎娩出后，如果宫内胎儿过小，也有延迟数日甚至数周分娩的。

　　双胎妊娠如有下列情况之一，应考虑剖宫产指征：

　　胎儿为肩先露、臀先露;

　　宫缩乏力致产程延长，经治疗效果不佳;

　　胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者;

　　联体双胎孕周超过26周;

　　严重妊娠并发症需要尽快终止妊娠，如子痫前期、胎盘早剥等。

　　2.3.治疗注意事项

　　2.3.1.双胎更可靠的分娩方式是依胎儿的组合、妊娠周数，以及胎儿体重来决定。胎儿组合为头先露一头先露者经阴道分娩，但先入盆的胎儿非头先露时要采取剖宫产。

　　2.3.2.双胎的分娩，后入盆胎儿大多数是紧接着先入盆胎儿的娩出而开始分娩的，但有时对已确认脐带脱垂和上肢脱出形成迁延性横位或胎儿窘迫者，应迅速行剖宫产。有时还必须行内倒转术牵出胎儿。

　　2.3.3.在多胎分娩之际，管理孕妇和管理胎儿的医师要分开，人数必须与胎儿数量相对应(双胎为二人，三胎为三人)。无论进行怎样的严格训练，也不应认为只有一名医师就有能力管理好母体加上两名胎儿。

　　2.3.4.对≥33孕周的三胎以上妊娠，估计胎儿体重>1500g，在促胎肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖宫产指征;<32孕周的多胎妊娠，除非有剖宫产的指征，一般不主张手术产。

　　2.3.5.一旦发生医源性多胎妊娠，要积极推荐并及时实施选择性多胎妊娠减胎术，使妊娠胎数≤2个，从根本上消除多胎妊娠对母体和子代的危害。一般不推荐难以接受的终止妊娠处理，也禁忌性别的选择，除非有医学指征。

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