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    男性不育症

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    男性不育症的治疗

      男性不育症的治疗概要:

      男性不育症可以针对病因采用适当方法治疗。辅助受精、单精子胞浆内注射。改变不良的生活方式。特异性治疗目的是纠正所有的可逆性致病因素。辅助生殖技术。生殖道畸形可行矫正、整形手术。


      男性不育症的详细治疗:

      【治疗】

      有明确病因的病人,可以针对病因采用适当方法治疗。许多男子不育症病因复杂,常不能明确诊断,有些病因明确者也无好的治疗方法。近10年生殖辅助技术发展迅速,辅助受精、单精子胞浆内注射,为各种疑难不育症提供了新方法。

      【治疗】

      有明确病因的病人,可以针对病因采用适当方法治疗。许多男子不育症病因复杂,常不能明确诊断,有些病因明确者也无好的治疗方法。近10年生殖辅助技术发展迅速,辅助受精、单精子胞浆内注射,为各种疑难不育症提供了新方法。

      一、一般性治疗(general care)

      改变不良的生活方式,减少吸烟及酒精摄入量,避免热浴、辐射等。

      二、药物治疗(medical management)

      1特异性治疗(specific treatment):目的是纠正所有的可逆性致病因素。

      (1)内分泌治疗: 下丘脑、垂体、性腺疾病所致内分泌缺陷的病人,其精子数量少,质量差.相应激素的替代治疗可改善精子质量,恢复部分男性化和生育能力。即使精子数量少,由于精子质量的改善,小部分病人也可能致孕。

      1)GnRh(促性腺激素):诱导精予生成,增加精子数、改善活动力和形态,增强性欲.皮下埋藏(二nRh脉冲式微量释放泵对Kallmann氏综合征有效,疗程6~12个月。

      2)HCG(绒毛膜促性腺激素)和HMG(人绝经期促性腺激素):HCG有类似LH生物活性,刺激间质细胞产生活性T,用于治疗促性腺功能低下的性腺功能减退和生育性无睾综合征(选择性LH缺陷征),以及特发性少精症和精索静脉曲张引起的少精症. HMG具有类似FSH生物活性,青春期前发生的促性腺功能低下型性腺机能减退症和选择性FSH缺陷征,除使用HCG外,加用HMG治疗。

      3)睾酮反跳治疗:大剂量应用雄激素,如庚酸睾丸酮、环戊丙酸睾丸酮或乙诺酮。先抑制垂体LH、FSH的分泌,停药后,LH和FSH反跳性升高刺激睾丸激素分泌和生精功能.适应证:24小时尿17-酮类固醇的含量在正常水平,睾丸组织活检曲细精管大小正常,生精上皮停止于精原细胞阶段,间质细胞正常。

      4)小剂量雄激素治疗:1α-甲- 5α-二氢睾酮,100mg/日,疗程1年。适用于少精症,精子数在10× 10^6/ml以上,血清FSH和LH浓度升高的病人。

      5)抗雌激素药物:促进内源性促性腺激素分泌。枸橼酸克罗米芬50mg/日,口服,连刚3个月,中间不停顿。或25mg/日,口服25天后,停药5天,用药半年后,精子数增加50%者,继续口服6—24个月。此药于下丘脑和垂体与雌激素竞争结合受体,抑制雌二醇的正常负反馈,使GnRh、FSH、LH升高。

      6)激肽释放酶:此药可影响性腺分泌,促进前列腺素合成与释放,改善精液生化成分。

      (2)免疫性不育症的治疗:

      A.肾上腺皮质激素应用。低剂量持续疗法:泼尼松每天15mg,分3次口服,连续服用3~12个月。大剂量间歇疗法:甲泼尼龙每天口服96mg,分3次口服,每月连服3、5、7天。如采用5天疗法,一般抗体滴度明显降低出现于2周后,因此,应于月经周期的第21—28天服药。周期疗法:于妻子月经的第1~10天。采用泼尼松龙每天40~80mg。隔周递减疗法:地塞米松,每天2mg,连服3天,每天1mg,连服2天。然后每天0.5mg,连服2天。

      B.精液体外处理:包括精子洗涤、IgA。蛋白酶消化、糜蛋白酶/半乳糖和抗独特型抗体去除精于表面AsAb。

      C.中医中药治疗:可用中药三棱、莪术、皂角等进行活血化瘀、破气利水等综合辨证施治,或活血化瘀的桃红四物汤加减治疗。

      (3)生殖道感染的治疗:前列腺炎、附睾炎、精囊炎等生殖道感染应采用敏感抗生素积极治疗。

      2.非特异性或经验性治疗(nonspecific or empirical treat-ment):

      (1)补充营养精子的物质如补充维生素A、维生素E、维生素C、锌、核苷酸、精氨酸和谷氨酸等。

      (2)激肽释放胰蛋白酶:可用于治疗原发性精子减少症、精子活动力和活动度低的不育患者。每日600U口服;或每次40U,肌内注射,每周3次。

      (3)中医中药。

      (4)精液不液化治疗:可口服痰易净或氮-环己基-氮-甲基氯化物,使精液变稀。性交后将α-淀粉酶栓塞人阴道。

      三、手术治疗(surgical treatment)

      (1)矫正外生殖器异常:如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。

      (2)精索静脉曲张治疗:可采用精索静脉高位结扎术、精索静脉分流术或精索静脉栓塞术等方法治疗。

      (3)隐睾的治疗:宜在2岁前行睾丸固定术。

      (4)梗阻性无精子症的治疗:根据梗阻的不同部位可采用不同的方法,如输精管吻合术、输精管附睾吻合术、经尿道射精管切开术、人工精液池成形术。

      (5)其他疾病的手术治疗:如垂体肿瘤行肿瘤切除术。

      四、辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)辅助生殖技术包括对精子或(和)卵子的体外处理,目的是提高受孕率和出生率。近年来,辅助生殖技术发展很快,使不育症的治疗发生了根本性的变化。目前的方法有:

      (1)官腔内人工授精(intrauterine insemination,IU1):将处理后的精子通过导管直接注入官腔,以使活动精子越过宫颈,增加在输卵管受精的机会。

      (2)体外授精和胚胎移植(in vitro fertilization—embryo trans—fer,IVF-ET):多采用人工刺激超排卵方法,于一个周期内诱导多个卵母细胞成熟,在排卵前经B超引导针吸取卵。在体外将处理后的精子和卵母细胞混合,如受精,则将发育中的胚胎放回子宫,使之着床、临床妊娠直至分娩。

      (3)卵浆内精于显微注射(ICS1):近年来ICSI发展很快,通过附睾或睾丸穿刺抽吸,甚至是睾丸活检标本中取得的精子,将其在体外以显微技术直接注入卵细胞浆,使严重少精于症、梗阻性无精子症患者达到生育目的。

      (4)供者精液人工授精:志愿者捐献的精液保存在精子库内,男性不育患者经各种疗法治疗无效而女方生育能力正常时,可采用供者精液人工授精。

      (5)精子的收集采取手淫法,电刺激取精液或睾丸、附睾穿刺,收集丈夫精子。亦可以采州非丈夫精子辅助生殖,但存在伦理、道德、法律等方面问题。

      五、睾丸、生殖道病变的治疗

      1.生殖道炎症:分为感染性和非感染性炎症。生殖道的感染均需积极抗微生物治疗。非感染性前列腺炎主要采用对症方法和抗炎制剂。前列腺炎患者精液粘稠度增加,口服痰易净,氮一己基一氮.甲基氯化物,使精液变稀释;或性交后将α-淀粉酶栓子塞入阴道内,液化精液。

      2.性功能障碍:性知识缺乏及性交方式不当,应进行性教育和心理治疗。心理性性功能障碍的患者,可口服万艾可,完成性交过程。高催乳素血症引起不育和性功能障碍者,口服溴隐停治疗。部分器质性性功能障碍患者,手术治疗,可恢复性功能。逆行射精,口服盐酸去甲麻黄素可诱导正常射精;或口服碳酸氢钠碱化尿液,收集尿液中精子,处理后行人工受精。脊髓损伤引起不育,采用直肠电射精术,进行人工射精。

      3.手术治疗:精索静脉曲张行高位结扎术或栓塞治疗。隐睾行睾丸下降固定术。睾丸扭转应复位或切除不能存活的睾丸。生殖管道梗阻性疾病,如输精管结扎术后要求生育、先天性或后天性精道梗阻,行输精管吻合术。射精管梗阻者经尿道行射精管口电切术。

      4.抗精子抗体:治疗从两方面着手,首先是抑制抗体形成,皮质激素是常用的药物;其次是精子洗涤技术,从精液中洗涤抗精子抗体。如果女方产生了抗精子抗体,用阴茎套性交一段时间,减少精子对女方阴道刺激,从而减少抗体的产生,一段时间后,于排卵期受精,可提高怀孕率。

      六、其他

      生殖道畸形可行矫正、整形手术,精索静脉曲张可结扎不通畅的精索静脉。由于糖尿病自主神经病变引起逆向射精者,可口服苯丙醇胺15mg,每日2次,少数病人可恢复正常射精。若为性交技术问题,嘱女方不要使用阴道润滑剂,不要在性交后冲洗外阴。若为边缘性精子减少,则应减少性交次数。性交频率最多不超过2天1次。性交后女方平卧,双膝弯曲20分钟,可使精液更多的积存在宫颈附近。阳痿病人,首先应减轻病人的精神负担,寻找病因,根据不同的病因治疗。

    名词解释
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    参考文献
      《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃,谭达全主编
      《生殖系统与疾病》 刘彩霞,吴钢主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《泌尿外科手册》 贺大林编
      《现代泌尿外科学》 鲁功成,曾甫清主编
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