结核病的治疗

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　　结核病的治疗概要：

　　结核病中肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。治疗前应根据患者情况，根据病情进行合理营养及适当休息。抗生素常常能治愈甚至最严重的结核病患者。有5种抗生素可以应用。制止自行停药的简单有效方法是直接督导治疗法。可选用氟嚷酸、利福喷丁、卷曲霉素等作为难治性化疗方案。

　　结核病的详细治疗：

　　　　1.儿童结核病预防：小儿结核病预防工作为我国防痨战线的重要组成部分。

　　1.1.早期发现

　　贯彻预防为主的方针，实施传染病防治法，进行健康检查，特别对儿童家属，学校托幼机构等人员，应尽量做到早期发现，控制传染源，加强疫情管理。增强机体的抵抗能力，讲卫生，生活学习有规律，加强营养.

　　1.2.接种卡介苗目的是提高机体的特异免疫力，预防结核病的发生与发展，国际上一些有对照的研究证实，卡介苗预防儿童结核病，特别是预防结核性脑膜炎和粟粒型肺结核，高度有效。

　　1.3.化学预防对有结核病密切接触史的儿童，结核试验反应强阳性，特别是3岁以下儿童，防止发病宜使用异菸肼10mg/(kg·d).可使用4～6个月。卡介菌接种与自然感染较难区别，当结素阳性，硬结直径达10mm，可作为自然感染，给予化学预防。

　　2.肺结核病人的治疗：

　　2.1.肺结核病的治疗原则

　　肺结核病人以不住院治疗为主。肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。以期达到消灭结核分枝杆菌、治愈疾病、防止耐药菌产生、减少复发的目的。加强化疗管理，实施直接观察下的督导化疗，是确保患者按规定疗程、按时接受合理治疗的有效措施。化疗方案的制定与选择应根据病情(病变严重程度及范围、排菌情况、有无伴发症及并发症)、既往治疗史(初治、复治或耐药)等决定。化疗方案一般包括强化期与继续期两个阶段：①强化期(2—3个月)：联合采用3～4种抗结核药物，以期尽快杀灭不同代谢状态的结核分枝杆菌、减少传染性、促进病变尽早吸收。②继续期(4-7个月)：联合采用2～3种或4种药物以达到继续杀灭残留菌群，巩固疗效、防止复发。

　　治疗前应根据患者情况，如体重、肝肾功能、血尿常规等来选择方案，治疗期间要观察并定期监测各种抗结核药物可能发生的不良反应如肝损害、过敏反应、视力及听力障碍、眩晕、肾损害、胃肠道反应、血象异常等。此外，根据病情进行合理营养及适当休息。

　　2.2.药品

　　抗生素常常能治愈甚至最严重的结核病患者。有5种抗生素可以应用，它们中的每一种都能杀死几乎所有细菌。因为一个活动性肺结核感染常含有上亿或更多的细菌，单独给予任何一种药总会留下一些能耐受这种药的细菌。因此，总是至少将两种作用机制不同的药物同时给予，这样联合用药就能实际上杀死全部细菌。治疗必须在患者感到完全恢复后长时间继续进行，因为长期用药可以杀死生长缓慢的细菌，并减少复发的机会接近于零。

　　最常用的抗生素为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。前3种药物可以被放在同一胶囊里。这样减少了患者不得不每天要服的药丸数量，亦保证患者能服用适当的药物。

　　异烟肼、利福平和吡嗪酰胺能引起恶心和呕吐，作为它们对肝脏影响的一种结果。当恶心、呕吐出现时，药物必须停止，直到肝功能检查能够进行。如果检查结果显示是对药物之一的一种反应，通常能找到一种适当的替代药物以完成治疗。

　　乙胺丁醇开始即用相对较大的剂量以帮助迅速减少细菌的数量。此种剂量在2个月后应减少以避免对眼睛的有害副作用。链霉素是个发现的抗结核有效的药物，但必须要注射给药。虽然链霉素对晚期结核仍然是一种非常有效的药物，但如果给予大剂量或连续给药超过3个月，链霉素能影响人的平衡和听力。

　　2.3.化疗方案

　　2.3.1.初治菌阳肺结核：指从未接受过抗结核药物治疗或接受过抗结核药物治疗但不超过1个月的痰菌阳性(涂片及/或培养)，还包括伴有空洞及初治菌阴患者，可根据病情选用下列方案：

　　2HRZE(S)/4HR;

　　2HRZE(s)/4HRE;

　　2HRZE(S)/4H3R3;

　　2H3R323E3(s3)/4H3R3;

　　2HRZ/4HR。

　　注意：①肺内病变严重者，如血行播散性肺结核、原发性肺结核合并结核性脑膜炎或肺外结核，肺结核伴发糖尿病、尘肺、免疫功能低下(包括HIV感染和AIDS者)，可适当延长疗程。总疗程不少于1年。②如因各种原因强化期不含PZA者，则可采用9HRE。

　　2.3.2.初治菌阴肺结核

　　2HRZ/4HR;

　　2HRT/4H3R3;

　　2H3R3Z/4H3R3。

　　2.3.3.复治菌阳肺结核

　　2HRZES/6HRE;

　　2HRZES/6H3R3E3;

　　3H3R323E3S3/5H3H3E3;

　　2.3.3.4.3HRZEO(V)/5H3L1O3(V3)。

　　2.3.4.如为耐药或耐多药肺结核患者，应根据痰的药物敏感试验结果及既往用药史，选择至少4种敏感药物，组成新的抗结核化疗方案，对耐多药肺结核注射剂至少使用6个月，总疗程至少18个月以上。

　　2.4.外科手术

　　外科部分肺切除在今天多数病例不再需要，如果病人坚定地执行药物诊疗计划。然而有时需要外科手术来引流某处积聚的脓液和偶然地用以矫正由结核病引起的脊柱畸形。

　　3.儿童结核病治疗：

　　3.1.早期诊断合理治疗

　　首先医务人员应提高警惕、早期发现、合理化疗。无症状的学龄儿童不限制学习和活动.症状明显者，一旦治疗后症状好转，应尽早恢复学习、活动，并增强营养，坚持服药不必强调隔离。注意防止外来感染，以免降低抵抗力，导致病情恶化和发生并发症。

　　3.2.结核病化疗原则是早期、规律、全程、适量、联合.化疗方案分为初期(强化期)以及继续期(巩固期)，强化期每天用3～4种抗结核药，每日给药，巩固期一般用2～3种药每日或隔日给药。

　　常用抗结核药：

　　H 异菸肼(INH) 10～20mg/(kg·d)1次口服

　　R 利福平(RFP) 10～15mg/(kg·d)清晨顿服

　　Z 吡嚷酰胺(PZA) 20～25mg/(kg·d)可分次口服

　　S 链霉素(SM) 20～30mg/(kg·d)每天肌注1次，每周6次

　　E 乙胺丁醇(EMB) 15～25mg/(kg·d)分次口服

　　P 对氨基水杨酸钠(PAS) 150～200mg/ (kg·d)总量不超过8g

　　目前仍普遍采用6个月化疗方案，即强化期2HRZS继续期4HR或4H3R3，肺外结核应延长治疗时间。美国推荐肺内结核规范治疗方案为2HR2/4HR或2HR2/4H2R2，肺外结核延长治疗至9～12个月。HIV血清阳性的结核儿童，方案为2HR2/4～10HR(治疗方案中字母代表特定的药物，前方的字母指出治疗月数，字母下方的标记，表示一周内间歇用药的天数，如2HRZ/4H2R2代表HRZ连用2个月，然后每周用异菸肼、利福平各2天，共4个月)。

　　3.3.结核病的督导治疗

　　在结核病的长期治疗过程中，最常出现的问题是在症状消退后自行停止服药，结果是不久病情恶化，或继发耐结核菌感染.制止自行停药的简单有效方法是直接督导治疗法(directly observed

　　therapy，DOT)，即直接观察病人吞下药丸.DOT加上短程化疗，适用于任何结核病患者，包括小儿。此法有三种明显效果：治愈病人;使病人不再具传染性;预防耐药菌株的产生。

　　3.4.预防结核病慢性化

　　慢性结核病人增多，发生原因主要是诊断准确率不高，化疗方案不合理，督导管理不到位等原因，造成患结核病的结核菌很有可能耐多种药物，但仍可选用氟嚷酸、利福喷丁、卷曲霉素等作为难治性化疗方案。

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