血小板减少的治疗

　　1.血小板减少的治疗概要：

　　血小板减少轻型患者无需治疗。血小板输注的剂量要根据患者的临床症状、血小板的数量及出血状况来决定。可以通过糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等治疗。脾切除术。长春新碱小剂量长时间给药法。

　　2.血小板减少的详细治疗：

　　治疗

　　轻型患者无需治疗，多于4周内恢复。

　　2.1.一般疗法

　　2.1.1.适当限制活动，避免外伤;

　　2.1.2.有或疑有感染者，酌情使用抗生素;

　　2.1.3.避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。

　　2.2.支持疗法

　　2.2.1.血小板输注

　　适应证：一般认为血小板输注的指征有3个方面，即血小板数量生成减少引起的出血、血小板功能低下所致的出血、出血的预防性输血。其适应证必须根据血小板减少的程度、减少的原因、临床症状等来决定。

　　血小板输注的剂量：如果患者血小板<(10～20)×10^9/L或者有皮肤黏膜出血征象，应该输注ABO血型相同的新鲜血小板。如果患者有危及生命的出血，应该把血小板提高到50×10^9/L;如果没有危及生命的出血，血小板维持在(10～20)×10^9/L即可。治疗关键在于出血是否停止。

　　血小板输注的剂量要根据患者的临床症状、血小板的数量及出血状况来决定。一般认为血小板输注时，若增加1.0×104/μl的血小板，每单位体表面 (m2)需要2U的浓缩血小板制剂。出血的预防性使用剂量一般是2.0×104/μl。如果2次连续输注血小板后血小板没有明显升高，应进一步查找原因。反复接受血小板输注者由于血小板抗体的产生，会导致血小板无效输注，这种患者很快会死于大量出血。研究表明，在反复进行血小板输注的患者中，血小板无效输注的发生率为0～40%。

　　2.2.2.血浆置换治疗血浆置换是近年来发展迅速的一种血液净化技术，利用血浆单采，将患者血液中多余的或发生病理变化的血细胞或其他血液成分分离并去除，再将患者正常的血液成分和适当的置换液回输给患者，目前临床应用较为广泛，已成为多种血液系统疾病安全、有效的急救治疗方法。其可以用于自身免疫性血小板减少(如特发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、新生儿同种免疫血小板减少症、血小板输注无效、输血后紫癜)以及非免疫性血小板减少。血浆置换是一种比较安全的治疗方法，但也可能出现各种并发症，从轻微的不适到致死性损害都可能出现，并发症发生率约为9.7%，病死率约0.03。其不良反应主要有枸橼酸盐中毒、过敏反应、心血管反应、出凝血异常、感染、穿刺局部血肿、气胸、意外猝死等。

　　血浆置换能快速改善血细胞或血浆质和量的异常，是一种颇有价值而较为简便地治疗血小板减少症的方法。但置换后血浆成分多在48～72小时内恢复至置换前水平，终究不是病因性治疗手段，置换后必须紧跟针对病因或发病机制的治疗措施，以取得更好的疗效。而且血浆置换治疗的价格仍较为昂贵，故在指征的把握上应具有较大的灵活性。目前，血浆置换发展迅速、操作简便、副反应较少.故在疾病早期、症状较重的情况下应尽早进行血浆置换，这不仅能迅速缓解症状，而且能为病因治疗创造时机。

　　2.3.急性型

　　2.3.1.糖皮质激素的应用：

　　可用于皮肤出血点多，血小板<30×10^9/L的患者。一般采用泼尼松1. 5～2mgl(kg·d)，分次服，视病情逐渐减量，疗程一般不超过4周。或泼尼松4～8mg/(kg·d),分次服，连续7天后停药。

　　严重出血(如消化道出血、鼻出血)或皮肤散在出血点，血小板<(10～15)×10^9/L用：地塞米松1.5～2mg/(kg·d)，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3～7天或甲基强的松龙20～30mg/(kg·d)，连续静滴3天后，改泼尼松口服，有效者24～48小时血小板数≥100×10^9/L，待出血减轻，血小板上升后减量，停药。疗程一般不超过4～6周。糖皮质激素的副作用有高血压、胰岛素依赖性糖尿病、消化性溃疡病、库欣综合征等。用药期间应密切观察。发现以上副作用应及时减量，对症处理;长期或大剂量糖皮质激素有诱发感染的危险。

　　2.3.2.静脉注射免疫球蛋白(IVIG):用于：

　　激素无效的急性型患者;

　　危重型患者I

　　激素无效的慢性患者。剂量及疗程：0. 4g/(kg·d)，连用5天，或1g/(kg·d)，1～2天，有效者第2天血小板上升，4～11天达高峰，第2个10天稳定于一定水平，视病情需要1～6周内可再给药一次，有效率91. 7%，lgA缺乏症禁用。20%患者有头疼，1%～3%患者有寒战、发热。必要时可联合使用皮质激素与HDMG，以更快升高血小板水平。

　　2.4.慢性型

　　2.4.1.一般疗法：同急性型。

　　2.4.2.糖皮质激素：优选泼尼松60mg/(m2·d)，重度者用法同急性型。一般用药头两周内可达部分缓解(血小板>100×10^9/L)，有效者用3～4周，待血小板上升稳定后逐渐减量，每1～2周减1/4量，隔日晨一次口服，以最小剂量维持t总疗程6～12个月。菪治疗3周后血小板<30 X10^9/L或6周后仍未完全缓解者则对激素无效，改其他治疗。

　　2.4.3.IVIG:同急性型治疗，或IVIG 1～2g/kg，静滴，2~3周1次。

　　2.4.4.免疫抑制剂：糖皮质激素治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持者，可选用以下药物：

　　硫唑嘌呤2～3mg/(kg·d).分次口服，疗效一般出现于开始用药后1个月至数月。主要副作用有骨髓抑制、肝功能损害。

　　环磷酰胺2～3mg/(kg·d)，分次服，或300～600mg/m2，静滴，每周一次。疗效一般出现于开始用药后2～8周，如用药至6--8周无效则停药。有效者可持续用药至6～12周。主要副作用有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎。

　　3.春新碱1.5～2mg/m2(每次较大量<2mg)静脉注射或每次0.5～1mg/m2加生理盐水250ml缓慢静滴，每周一次或小剂量(每次0. 02mg/kg)长时间给药(6～8小时缓慢滴注)，每周1～2次，连用4～6周为1疗程。主要副作用有脱发、周围神经炎、骨髓抑制。以糖皮质激素与硫唑嘌呤或长春新碱联用可提高疗效。

　　2.4.5.其他药物：可酌情选用

　　α-干扰素.3万～6万U/kg，皮下注射，每周3次，连续4周。或10万U/kg皮下注射，每周2次，连续12周。主要副作用有不同程度发热。

　　大剂量维生素C.2～3g/d，加入10%葡萄糖液，静滴7～14天，或2～3g/d口服，连续2～3个月。一般无明显副作用。

　　达那唑(danazol)15～20mg/(kg·d).分次口服，一般2～4个月开始出现疗效。也可联合泼尼松口服。达那唑的主要副作用为肝功能损害.停药后可恢复。

　　2.4.6.脾切除术：脾切除术指征：

　　经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。

　　病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。

　　病程>3年，血小板持续<30 10="" 9="" l="">10岁，药物治疗无效者。切脾缓解率为60%～90%，病死率为1%，部分切脾未缓解者再用药物治疗有效。

　　脾切除术前准备：

　　血小板<10×10^9/L者，预防性输注皮质激素、IVIG、血小板。血小板<30×10^9/L者，则无需预防性输注血小板、IVIG。

　　血小板>30×10^9/L者，预防性口服泼尼松。术中脾静脉结扎后10～30分钟血小板即上升，术后4～14天达高峰，持续数周，于4～8个月缓慢降至正常。若手术1～4天血小板数≥400×10^9/L者可望持久缓解。

　　脾切除术后处理：

　　术后血小板升1000×10^9/L者，应给阿司匹林或潘生丁，防止血栓形成。

　　应定期给长效青霉素、免疫球蛋白注射，预防感染至5岁以后。5岁以上患儿，酌情给予上述治疗。

　　切脾效应与以下因素有关：

　　切脾前体表扫描，血小板在脾脏破坏为主，有效率达70%～90%，以肝脏为主者有效率低于30%;

　　PAlgG<(0.4～10)×10^12g者，切脾有效，PAlgG极高者无效;

　　骨髓巨核细胞增多者效果好;

　　未切除副脾可导致复发。

　　2.5.急救处理

　　发生危及生命的出血(如颅内出血、消化道大出血等)的危重病儿需综合治疗。

　　2.5.1.输血小板，若贫血明显，可输新鲜全血。

　　2.5.2.IVIG、甲基强的松龙或地塞米松冲击疗法。

　　2.5.3.长春新碱小剂量长时间给药法。

　　2.5.4.经上述治疗无效者行脾切除术。

　　3.疗效评定标准：

　　3.1.治愈 出血消失，血小板数>100×10^9/L，持续2年以上无复发者。

　　3.2.显效 出血消失，连续3次血小板数>50×10^9/L，或较原水平升高值>30×10^9/L.持续时间达2个月以上者。

　　3.3.进步 出血减轻，血小板数有所上升，持续时间不足2个月者。

　　3.4.无效 治疗4周未达进步标准者。