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老年肺栓塞的治疗

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　　老年肺栓塞的治疗概要：

　　老年肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓形成。血流淤滞、静脉壁异常、血液凝固性增强是静脉血栓形成的三大诱因。治疗措施包括一般处理、呼吸循环支持、溶栓治疗、抗凝治疗、外科手术治疗。

　　老年肺栓塞的详细治疗：

　　1.预防：预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓形成。血流淤滞、静脉壁异常、血液凝固性增强是静脉血栓形成的三大诱因。

　　1.1.对有易患因素患者采取必要预防措施，鼓励早期起床活动，被动运动。

　　1.2.穿弹力袜，双脚向心按摩，促进静脉返流。

　　1.3.抗血小板药物，如口服阿司匹林150mg/d可显著减少肺栓塞的发生。

　　2.治疗：肺栓塞后48小时内危险性极大，患者应立即进入ICU全面监测和急救处理。治疗措施包括一般处理、呼吸循环支持、溶栓治疗、抗凝治疗、外科手术治疗。

　　2.1.一般处理

　　卧床、安静、保暖、镇痛，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气等变化。

　　2.2.呼吸循环支持

　　2.2.1.改善通气、纠正缺氧：可选用鼻导管或面罩给氧，严重缺氧者可行人工通气;有支气管痉挛时给予支气管舒张剂，可选择β2受体激动剂雾化吸入，也可使用氨茶碱静脉滴注。

　　2.2.2.治疗右心功能不全：可用利尿剂和血管扩张剂。血压正常或增高者可用酚妥拉明或硝酸甘油稀释后缓慢静滴，以减轻肺动脉高压和心脏负荷。

　　2.3.溶栓治疗：

　　2.3.1.溶栓指征：广泛型急性肺栓塞;非广泛型合并右心功能不全者。

　　溶栓时间窗：主要用于新鲜血栓或5天以内的血栓。新近认为可在2周内者有适应证时仍可考虑应用。

　　2.3.2.禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证：10天内大手术、分娩或创伤、器官活检或不能压迫的血管穿刺、腰穿、胸穿等，以及心房颤动、糖尿病出血性视网膜病变、控制不好的重度高血压、肝肾疾病、近期心肺复苏，感染性心内膜炎未经抗炎治疗、出血性疾病等。

　　2.3.3.常用药物有：

　　尿激酶(UK)：(美国FDA)负荷量4400U/kg(2000U/lb)，在10分钟左右给予，以后4400U/kg(2000U/lb)/，小时维持24小时;(北京阜外)总量100万～150万，先负荷量10万U，10分钟左右推注完，以后40万U加入液体中，成人用2小时左右滴注完。继续50万～100万U加入液体中，在5小时左右缓慢滴注完。

　　链激酶(SK)：(美国FDA)负荷量25万U，30分钟滴完。继续10万U/h维持24小时。

　　重组组织型纤溶酶原激活剂(rt- PA)：(美国FDA)成人按100mg，在2小时左右滴注完。(北京阜外)50～100mg/2小时左右持续静脉滴注完。

　　2.4.抗凝治疗

　　抗凝的目的在于：预防在肺动脉已形成的血栓周围形成二次血栓;抑制由血栓所致的神经体液分泌;阻止深静脉血栓的进展。抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即、可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。

　　应用肝素或低分子肝素前应测定基础APTF、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白);注意是否存在抗凝的禁忌症，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

　　2.4.1.普通肝素的推荐用法予3000~50001U或801U/kg静注，继之以18IU(kg·h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT.根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先与静注负荷最3000～50001U，然后按2501U/kg剂量每12h皮下注射一次，使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)，在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×10^9/L，应停用肝素。

　　2.4.2.低分子肝素的用法根据体重给药，不需检测APTT和调整剂量。肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素需用至10d或更长。

　　2.4.3.华法林在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠使用4～5d，当连续2d测定国际标准化比率达到2.5(2.0～3.0)时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。

　　抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝;对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。

　　妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林者需注意避孕。

　　华法林的主要并发症是出血。华法林所致的出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的几周。

　　2.5.外科手术

　　如肺动脉血栓摘除术、下腔静脉阻断术、下腔静脉安装滤过器等，具体应用需结合具体病人情况而决定。

　　2.6.预防

　　预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓的形成。血流淤滞、静脉壁异常、血液凝固性增强是静脉血栓形成的三大诱因。①为避免血流淤滞，术后提倡尽早离床。②脑血管疾病等长期卧床患者，在他人帮助下做下肢按摩活动。③预防用小剂量肝素、低分子肝素或华法林。毒。常用剂量为0.25g，口服1～2次即可。亦可考虑补充精氨酸盐。

　　2.7.抗感染治疗

　　呼吸道感染是呼衰最常见的诱因，老年人免疫功能低下常反复发生感染，且不易控制，如不及时处理轻度感染也可导致失代偿性呼衰的发生，而临床表现多不典型，往往无发热，白细胞不升高，常以气促加重、痰量增加、胃纳减退或意识不清等出现。所以应根据痰菌培养和药物敏感试验的结果，选择有效的药物以控制呼吸道感染。在经验治疗中，常需要使用广谱高效的抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)等。

　　2.8.并发症的防治

　　肺脑是呼衰的主要并发症和死亡的主要原因。除上述治疗外，有烦躁不安、抽搐和精神症状者，可酌情选用对呼吸中枢影响小.作用时间短的镇静药，禁用吗啡，哌替啶及巴比妥类药物。脑水肿时脱水过多易引起血液浓缩.痰液黏稠和电解质紊乱，故以轻～中度脱水为宜。慢性呼衰常合并慢性肺源性心脏病、右心功能不全，急性加重时可合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，应积极防治：

　　2.9.营养支持

　　呼衰患者因摄入热量不足和呼吸功增加、发热等因素，导致能量消耗增加，多数存在混合型营养不良，会降低机体免疫功能，使感染不易控制;呼吸肌无力和疲劳，以致发生呼吸泵功能衰竭，使抢救失败或病程延长。故抢救时应常规给予鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食(比例宜按照：碳水化合物45%～50%，蛋白质15%～20%，脂肪30%～35%)，以及适量多种维生素和微量元素的饮食;必要时做静脉高营养治疗。

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