医疗保健相关性肺炎的治疗

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　　1.医疗保健相关性肺炎的治疗概要：

　　医疗保健相关性肺炎给予针对性的抗生素治疗。许多非感染性疾病需要使用免疫抑制剂治疗。放射学的异常影像表现可能很轻微。注意真菌感染的风险，特别是曲霉菌。

　　2.医疗保健相关性肺炎的详细治疗：

　　2.1.治疗：

　　如果怀疑患者患有肺炎，就具有经验性治疗的指征。依照MDR病原体发生的风险来指导临床初始治疗。

　　后续治疗疗原则的重点是：在适当的时候将抗生素降级治疗(如果48～72小时未培养出细菌，为临床清除;停止抗生素治疗)，缩短抗生素治疗的持续时间(7～8天)，以及给予针对性的抗生素治疗(如果鉴定出的致病微生物可以用窄谱抗生素治疗)。

　　对于重症患者，必须按照已知肺炎的临床过程来对治疗无反应或临床恶化的情况进行判断。给予患者48～72小时的初始试验性治疗是合适的，而患者临床指标的变化(WBC趋向正常的改变、体温下降、氧合改善、低血压纠正、患者提供的主观症状改善)远比放射影像的改变要可靠得多(见无反应性肺炎)。如果判断一个患者为治疗失败，其失败的原因可被分类为：抗感染治疗失败或非感染性病因，即如果不是治疗失败就必须要考虑到非感染性因素的可能。并且也必须考虑到在这些可能性中还存在互相叠加的可能。在这个关键时刻，请呼吸科医师和(或)感染疾病医师会诊是合适的。

　　免疫功能受损的宿主存在许多其他的额外问题，尤其是涉及呼吸道感染的问题。对于HIV阳性患者而言，由于面对的问题具有独特性，因此就这类患者的肺部表现给予单独讨论。除了HIV感染，患者也可能由于所患某种基础疾病(常见的各种免疫缺陷性疾病，SLE)、使用肾上腺皮质激素(这可能是最常见的免疫抑制原因)、接受化疗以及器官移植等，而使全身免疫功能受到抑制。在糖尿病、胃pH异常及营养不良的患者，可能存在更隐匿的免疫功能异常情况。对于这些患者的肺炎诊断方法应遵循所有疑似肺炎患者的诊断方法进行。

　　2.2.下列观察资料是笔者个人经验的总结并补充了一些以文献为基础的建议。

　　2.2.1.常见的事情经常发生。免疫抑制致使患者易于发生所有形式的外来感染。但是，肺炎链球菌导致的肺炎仍比曲霉菌导致的肺炎更常见。

　　2.2.2.尽管常见的事情经常发生，但在这些患者中不常见病原菌感染的发生率也很高，因此临床医师必须保持警惕，并降低寻找不常见病原体的门槛。

　　2.2.3.采取一些有创检查措施以努力获得结论性的诊断是恰当的。由于诊断关乎患者的生命，并且假设性诊断的高度不确定性，因此有些微创及高度有创(支气管镜检查，外科肺活检术)的诊断操作可能具有挽救患者生命的意义。早期组织会诊也是恰当的。

　　2.2.4.临床医师应该对某些非感染性病因保持高度怀疑。许多非感染性疾病需要使用免疫抑制剂治疗，而免疫抑制剂本身(以及化疗药物，放射治疗)也可引起患者出现肺部浸润、发热及低氧血症等症状。对于这些患者，如果给予抗生素治疗不能迅速起效(48～72小时)时，应对诊断进行重新评估。

　　2.2.5.许多特殊治疗(如肿瘤)在遇到治疗相关问题如中性粒细胞减少伴发热时，有其特定的诊治方案，应该遵循这些方案。如果手头没有这些诊治方案，自己应该制定，因为已经有大量的数据资料支持这些方案的建立。

　　2.2.6.放射学的异常影像表现可能很轻微。自己要反复阅读这些影像表现，并且如果可能的话，要与旧片进行对比阅读。

　　2.2.7.多种病理状态可能同时存在。

　　2.2.8.注意真菌感染的风险，特别是曲霉菌，发生率很高且在不断增加。当患者胸片出现结节影和(或)空洞病变时，应立即想到该病原微生物感染的可能。

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