椎管内肿瘤的治疗

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　　1.椎管内肿瘤的治疗概要：

　　椎管内肿瘤手术还是椎管内肿瘤有效的治疗方法。术中还可按具体需要向两端延长切口。部分或大部分切除肿瘤至硬脊膜出现搏动，说明减压已充分。要求在手术显微镜下尽可能作肿瘤全切除。

　　2.椎管内肿瘤的详细治疗：

　　治疗：

　　到目前为止手术还是椎管内肿瘤有效的治疗方法。椎管内肿瘤大多数为良性，即使对恶性肿瘤，也可通过手术解除脊髓受压而使临床症状得到改善，故椎管内肿瘤经确诊，或明确为脊髓压迫症而性质未明，均应积极采取手术治疗，除非是晚期恶性肿瘤，手术已失去意义，或病人确实不能耐受手术。

　　气管插管全麻后，患者取侧卧位。术前按病史、体征及辅助检查确定肿瘤在椎管内偏向何侧，术时作对侧卧位，使肿瘤位于上方，便于手术。有时根据某些需要，如安放手术显微镜，采用俯卧位。国外有些学者还主张采取坐位施行颈段手术。

　　以棘突为标志，作背部正中线切口，以肿瘤部位为中心，切口长度视肿瘤大小而定，通常应包括病变上下各一个椎体，术中还可按具体需要向两端延长切口。

　　沿正中切开皮肤，用高频电刀继续切开皮下组织及棘上韧带，暴露至棘突，及时止血，将切口向两侧牵开，下一步是使椎旁肌肉与棘突及椎板分离。分离时用高频电刀紧贴棘突及椎板切断肌肉的肌腱部分，这样可尽量减少出血。先分离一侧椎旁肌肉，用较大带尾双层纱填塞于骨胳与肌肉之间作压迫止血，同样方法再分离另一侧椎旁肌肉。取出填塞之纱布，用椎板牵开器牵开两侧椎旁肌肉，充分暴露棘突及椎板。先切断棘间韧带，咬去棘突，直至椎板，再用较薄咬骨钳咬除椎板。此步骤在临床操作中往往可将韧带及硬膜外脂肪一并切除，咬除椎板遇韧带不能咬断时，不能强拉，须用组织剪将其剪断，应特别注意不损伤硬脊膜及硬脊膜内组织。一般咬除椎板至关节突内侧缘即可获良好暴露。咬除椎板后常见出血来自骨胳及硬脊膜外静脉丛，来自骨胳的出血以骨蜡填塞之，两侧硬脊膜外静脉丛的出血，通常用明胶海绵填塞即可止血。

　　在硬脊膜外肿瘤，咬除棘突椎板时注意骨胳是否有疏松或破坏。咬除椎板至肿瘤上下极完全暴露出来后小心分离切除肿瘤。硬脊膜外肿瘤多为恶性，有时肿瘤或侵入硬脊膜，或包绕硬脊膜，或向椎旁生长，全切除肿瘤困难，当以脊髓减压为目的。部分或大部分切除肿瘤至硬脊膜出现搏动，说明减压已充分。

　　对硬脊膜内肿瘤，切开硬脊膜前应先彻底止血，先检查硬脊膜有无隆起，张力如何及搏动情况，术者常用手指轻触摸硬脊膜以发现硬脊膜下肿块。先于正中线两侧各缝一针，使细丝线贯穿硬脊膜。提起丝线将硬脊膜吊起，在两缝线间将硬脊膜切一小口，再用小剪刀向两端沿正中线延长剪开硬脊膜。切开硬脊膜时应避免损伤脊髓，并尽量保持蛛网膜完好。用细丝线将切开之硬脊膜向两侧牵开，即暴露脊髓，此时应常规观察脊髓的形态、颜色、表面血管及脊髓搏动等情况。下一步是分离切除髓外硬膜内肿瘤。

　　最常见为神经纤维瘤。肿瘤多位于脊髓侧方，椭圆形，实质性，包膜完整、光滑，肿瘤与周围脊髓及神经根之粘连行钝性分离即可分开，载瘤神经根是无法保留的，经仔细确认后于紧邻肿瘤处将其电凝切断，最后将肿瘤完整摘除。摘除肿瘤过程应尽一切可能保护好脊髓及非载瘤神经根，神经纤维瘤有可能是多发的，不可遗漏。

　　脊膜瘤蒂部与硬脊膜紧密粘着，原则上切除肿瘤时应连同蒂部所在硬脊膜一并切除，否则肿瘤较易复发。可先环绕蒂部将硬脊膜剪下来，然后连同肿瘤一起分离摘除。如肿瘤位于脊髓腹侧，则蒂部所在硬脊膜往往难以切除，可在摘除肿瘤后将该处作充分电凝破坏。脊膜瘤血运较丰富，应注意彻底止血。缝合硬脊膜后缺损处较好用筋膜或其它代用品(如人造脑膜)作修补，如缺损不大，也可不作修补，而用明胶海绵覆盖于缺口处。

　　对髓内肿瘤，切开硬脊膜后可见脊髓呈梭形膨大，表面沟纹变浅或消失，颜色较苍白。分离切除肿瘤前先作脊髓穿刺，在囊性肿瘤，可抽得黄色囊液，静置可自凝，对实质性肿瘤，可通过穿刺针感受肿瘤的质地。室管膜瘤质地多较硬，且多有边界，可希望全切除肿瘤。在穿刺部位纵行切开脊髓，显露肿瘤。一般认为切开的部位应在正中线，但现在不少学者强调切口应稍偏离正中线，主要目的是为了避免损伤位于背正中沟的脊髓后正中静脉。初步探查肿瘤，有可能全切除时应使脊髓切口达到或接近肿瘤两极，再将肿瘤仔细分离摘除之。但如发现肿瘤太长，勉强全摘除肿瘤将因脊髓损伤太严重而得不偿失，这时可仅作肿瘤部分切除或用吸引器吸除囊内部分肿瘤组织，对髓内边界不清的肿瘤(多为星形细胞瘤)，则仅作部分切除达到脊髓减压即可。分离摘除髓内肿瘤应在手术显微镜下进行，以求较大限度保护好脊髓组织及供血血管。

　　硬脊膜内肿瘤摘除术后原则上应严密缝合硬脊膜，可用细丝线作间断或连续缝合。髓外肿瘤全摘除后，硬脊膜应作严密缝合，髓内肿瘤全摘除后，硬脊膜可作严密缝合，而对肿瘤只作部分切除者，则硬脊膜不作缝合。术野止血后，硬脊膜外放置直径4～5mm左右引流管一条，由皮肤切口旁另戳孔引出，分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，结束手术。所有硬脊膜作严密缝合者，引流管外接负压球(或负压瓶等)作负压引流，24～48h后拔除，硬脊膜开放或有缺损者，则只作常压引流，24h后拔除。

　　骑跨椎管内外的哑铃形肿瘤处理上往往比较复杂，原则上先切除肿瘤的椎管内部分，于椎间孔肿瘤峡部处将肿瘤横断，再分离切除肿瘤的椎管外部分，应争取一期完成手术，分离切除肿瘤过程应注意勿损伤神经根及椎旁大血管。胸腰段哑铃形肿瘤切除手术有时需要神经外科医生和胸外科或普外科医生协助完成。因骑跨椎管内外的哑铃形肿瘤绝大多数为良性，故应要求在手术显微镜下尽可能作肿瘤全切除。

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