泌尿系结石治疗概要：
泌尿系结石的治疗可通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择、α受体阻滞剂、清热利湿，通淋排石的中药、别嘌醇等药物进行排石。肾结石可选体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术、溶石治疗等疗法;输尿管结石还可经皮肾镜取石术;膀胱结石的腔内治疗。
泌尿系结石详细解析：
1.肾绞痛的治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。
1.1.非甾体抗炎药物
常用药物有双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等，能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，用法50mg肌内注射。吲哚美辛也可直接作用于输尿管，用法：片剂25mg口服或吲哚美辛直肠栓剂100mg。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。
1.2.镇痛药
为阿片激动药物，作用于中枢神经系统的阿片受体，减轻缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮(5—10mg肌内注射)、呱替啶(50一100mg肌内注射)、布桂嗪(50～100mg肌内注射)、曲马多(100mg肌内注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，需配合解痉类药物，如阿托品、山莨菪碱等。
1.3.解痉药
1.3.1.M型胆碱受体阻断剂：常用药物有硫酸阿托品和山莨菪碱，可以松弛输尿管平滑肌缓解痉挛。
1.3.2.黄体酮10mg肌内注射，可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效。
1.3.3.钙阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用。
1.3.4.α受体阻滞剂(坦索罗辛)，近期国内外一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗肾绞痛中有效。确切疗效有待于更多的临床观察。
对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物不应该单独使用，而应与阿托品等解痉药联合使用。与阿托品联合使用可减少呕吐的副作用，预防肾绞痛的复发。
当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠的片剂或栓剂50mg，一天2次，3—10天。
此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛效果。
当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：
1.3.4.1.体外冲击波碎石(ESWL)治疗，根据目前治疗条件，可将ESWL作为急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。
1.3.4.2.输尿管内放置支架管，还可配合ESWL治疗。
1.3.4.3.经输尿管镜碎石取石术。
1.3.4.4.经皮肾造瘘引流术，特别是由于结石梗阻合并感染严重的肾绞痛病例。
治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极地外科治疗，以尽快解除梗阻。
2.排石治疗：临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。
2.1.排石治疗的适应证
2.1.1结石直径小于0.6cm。
2.1.2.结石表面光滑。
2.1.3.结石以下尿路无梗阻。
2.1.4.结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。
2.1.5.特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法。
2.1.6.腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。
2.2.排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合法。
2.2.1.每日饮水2000—3000ml，昼夜均匀。
2.2.2.肛塞双氯酚酸钠栓剂：双氯酚酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐输尿管结石应用。
2.2.3.口服α受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂。坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。
2.2.4.中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。成药有尿石通，常用方剂如八正散、三金排石汤、四逆散等。
2.2.5.溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱胺酸结石。尿酸结石：口服别嘌醇，根据血、尿的尿酸值调整药量。口服枸橼酸氢钾钠(友来特)或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH在6.5～6.8。胱胺酸结石：口服枸橼酸氢钾钠(友来特)或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH在7.0以上。治疗无效，应用青霉胺，注意药物副作用。
2.2.6.适度运动：根据结石部位不同选择体位排石。
3.肾结石的治疗：
3.1.治疗选择
在肾结石诸多治疗方式的选择上，需要权衡各种治疗方法的利弊才能找到一种最适合的治疗方法。目前，常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜以及腹腔镜手术取石术及开放手术。上述这些治疗方法都是可以选择的，但是，根据结石在肾脏内的具体位置，我们应该选择相对更微创和并发症发生率更低的治疗方式。
20多年来，随着微创手术成功治疗肾结石的经验积累，现在开放性手术仅适用于一些特殊病例，主要是那些需要解剖重建的结石患者。尽管腹腔镜手术取石术在一些外科重建手术中具有一定的优势，但目前尚不能成为治疗肾结石的标准治疗手段。
对于直径≤20mm或表面积≤300mm。的小结石，ESWL由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法。体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但采用PNL能更快更有效地碎石。需要特别强调的是，在进行PNL时，肾盏内结石的完全清除需要术者具有相当的专业技术和经验。
对于巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，选用一定要慎重。该类患者推荐使用PNL进行治疗。
尽管残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的。有必要对有结石碎片残留的患者进行跟踪随访的另一原因是尿石症具有遗传特征，本身就有复发的可能。
经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。
对于尿酸结石，口服溶石药物是优选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石速度，因而适于较大的尿酸结石患者。
3.2.体外冲击波碎石术(ESWL)
已应用于临床20余年，随着l艋床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证是孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形;高危病人如心力衰竭、严重心率失常、泌尿系活动性结核等。
ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分及解剖异常有关。
3.2.1.结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应优选ESWL治疗;直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。
3.2.2.结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角，漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄，ESWL后不利于结石清除。
3.2.3.结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。
3.2.4.解剖异常：肾脏集合系统的畸形影响结石碎片的排出，例如马蹄肾、异位肾和移植肾的结石，可以采取辅助的排石治疗措施。
3.2.5.ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3—5次(具体情况依据所使用的碎石机)，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数作者通过研究肾损伤后修复时间认为间隔时间为10～14天。
3.3.经皮肾镜取石术
“经皮肾取石术”(percutaneous neph-rolithotomy，PNL)最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT、MRl等技术的广泛应用，经皮肾技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年，国外学界提出使用微创经皮肾取石术(mini—mallv invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗直径≤2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从1992年开始，采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年，提出有中国特点的微创经皮肾取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来，大宗回顾性临床报告表明，此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。
3.4.输尿管镜取石术
逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管’软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL二者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(直径<2cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。
3.5.开放性手术
近年来，随着体外冲击波碎石和腔道泌尿外科技术的发展，其中特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使得肾结石的治疗取得了突破性的进展，开放性手术治疗在肾结石治疗中的运用已经显著减少。特别是在一些出色的结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占的1%～5.4%。但是开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床运用价值。
3.6.溶石治疗
溶石治疗通过化学方法溶解结石或结石碎片以达到更完全清除结石目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。特别是对某些部分或完全性鹿角型结石的病例，化学溶石与取石手术联合治疗是一种可行的治疗选择。而口服药物治疗尿酸结石也是一项很有效的治疗方法。
经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高的危害。对结石比较大的病例，在溶石治疗时还应留置输尿管双J管。
3.7.特殊类型肾结石的治疗
3.7.1.鹿角状肾结石：是指充满肾盂和至少一个肾盏的结石。部分性鹿角状结石仅仅填充部分集合系统，完全性鹿角状结石则填充整个肾集合系统。新发的鹿角状结石应积极治疗，患者必须被告知积极治疗的益处与相关风险;在大多数情况下，PC-NL应作为优选的治疗手段;若采用联合治疗，PCNL是大多数能最终解决问题的治疗方法;单用ESWL或开放手术不应作为一线治疗方法。体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用ESWL，碎石前应先保证充分引流;若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。
3.7.2.马蹄肾肾结石：马蹄肾的两肾下极多在脊柱前方融合成峡部，输尿管与肾盂高位连接，伴有肾旋转不良，各组肾盏更朝向背侧。因肾脏位置较正常低，肾上极更靠后外侧，故穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。马蹄肾结石可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗(即冲击波从前腹进入体内)。
3.7.3.孤立肾肾结石：孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在经皮肾手术中，穿刺、扩张时容易出血，微创经皮肾造瘘只需将皮肾通道扩张至14F～18F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。若无很好的条件和经验开展PCNL，也可采用开放性手术治疗。相对非孤立肾其风险较大。
3.7.4.移植肾肾结石：移植肾及输尿管均处于去神经状态，可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。病人仰卧位，如合并输尿管狭窄可同时截石位。
3.7.5.肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可用ESWL、PNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。盏憩室结石。肾集合系统和憩室之间的连接部相对狭窄，即使碎石效果较好，结石仍有可能停留在原处无法排出。碎石后，这类患者可以无任何症状。亦可采用微创经皮方法直接穿刺肾盏憩室，必要时X线协助监测，术中经预置的导管逆行注亚甲蓝帮助寻找狭小的漏斗部开口。取石后予以切开扩张狭小的漏斗部，放置一根6 F双J管越过肾盏憩室漏斗部切开重建处进入肾盂及输尿管，并留置30天。
3.7.6.盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL。PNL难度大，一般不宜采用，可采取开放手术或腹腔镜手术。
3.7.7.海绵肾结石：海绵肾表现为肾髓质集合管的囊状扩张，形成的结石一般位于肾乳头近端，结石细小呈放射状分布，经皮肾取石术难以处理结石，且极易损伤肾乳头，日后形成的瘢痕会造成集合管的梗阻。较大的结石或结石排至肾盂或收集系统引起梗阻可采用SWL、URL或PNL;口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加水摄入以抑制结石的生长。
3.7.8.小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽，若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石;如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。
3.7.9.过度肥胖病人：对于过度肥胖的患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定位困难，不易成功。推荐用PNL或开放手术，标准经皮肾取石术使用的肾镜太短，不适合这类病人的手术操作，过去曾被认为是手术禁忌证。但微创经皮肾取石术由于使用了长而纤细的窥镜，只需在扩张通道时使用加长的工作鞘。
4.输尿管结石的治疗：
4.1.治疗选择
目前治疗输尿管结石的方法有ES-WL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。
ESWL和输尿管镜碎石谁更微创，争论一直存在，针对每一种方法都有反对意见。尽管相对于输尿管镜而言ESWL再次治疗的可能性较大，但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施，ESWL仍可算上是一种微创的治疗方法。
4.2.体外冲击波碎石术(ESWL)
大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态。周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂结石(结石过大或包裹很紧)需联合应用ESWL和其他微创治疗方式(如输尿管支架或输尿管镜术)。
ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高。对直径≤lcm上段输尿管结石优选ESWL，直径>lcm的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS)和PNL取石;对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。
大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，而有些输尿管结石需放置输尿管支架管，通过结石或者留置于结石下方行原位碎石，对治疗有一定的帮助;也可以将输尿管结石逆行推人肾后再行碎石治疗。
4.3.输尿管镜取石术
20世纪80年代，输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。
输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。
4.4.经皮肾镜取石术
4.5.输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可运用于输尿管镜取石或ESWL存在禁忌证的情况下，例如存在输尿管狭窄。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。
4.6.溶石治疗
5.膀胱和尿道结石的治疗：
5.1.膀胱结石
5.1.1.治疗方法的选择：膀胱结石治疗原则①取出结石;②纠正形成结石的原因。外科治疗方法包括内腔镜手术、开放手术和ESWLo
5.1.2.膀胱结石的腔内治疗：是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。
经尿道激光碎石术(优选)：是目前治疗膀胱结石有效的方法，目前使用较多的是钬激光碎石。钬激光还能同时治疗引起结石的其他疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。
经尿道气压弹道碎石术(推荐)：设备相对较便宜，泌尿外科医生容易掌握。气压弹道碎石时，结石在膀胱内易活动，较大的结石碎石时间相对比较长，碎石后需要用冲洗器冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出膀胱。
经尿道机械碎石术(可选)：膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓住并用机械力将结石钳碎。经尿道机械碎石治疗适用于直径2cm左右的膀胱结石。
经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术：由于碎石效果不如激光碎石和气压弹道碎石术，目前已经较少使用。
5.1.3.体外冲击波碎石术：膀胱结石的治疗原则是取出结石、纠正结石形成的病因，主要采用经尿道碎石和开放手术。儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL;成人原发性膀胱结石直径≤30mm可以采用ESWL。尿道结石一般不适合采用ESWL，后尿道结石可先推至膀胱再行碎石治疗。也有人使用ESWL治疗尿道结石，但国内外学者对此有不同意见。
5.1.4.膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的优选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。
5.2.尿道结石比较少见，多以男性为主。常见于膀胱结石排出时停留嵌顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝及尿道外口。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。
5.2.1.治疗方法的选择：随着碎石技术的发展，腔内手术已经取代了开放手术，具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。
大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的腔内治疗方法，目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的瘢痕组织，解除尿道狭窄。
5.2.2.并发症：开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄，术后留置导尿管，可以减少尿道狭窄的发生。
6.结石治疗的注意事项：
6.1.双侧上尿路结石的处理原则
双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15%，传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗，随着体外碎石、腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。
6.2.合并尿路感染的结石的处理原则
上尿路结石梗阻并发感染患者，尤其是急性炎症期不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，必须先控制感染，而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效，此时，亦不宜行输尿管镜取石。通过经皮肾微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应证，可减少并发症，提高成功率，二者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。
结石并发尿路真菌感染是临床治疗的难点，常见于广学抗生索使用时间过长。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物，但全身应用抗真菌药物，毒副作用大，可能加重肾功能损害，采用局部灌注抗真菌药治疗上尿路结石并发真菌感染是控制真菌感染的好方法。
6.3.残石碎片的处理
对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。
对于残余结石直径大于20mm(300mm2)的患者，可采用ESWL或PNL，在行ESWL前，推荐置入双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。
6.4.石街的治疗
在对较大的肾结石进行。ESWL之前常规放置双J管，石街的发生率大为降低。对于有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。通过经皮肾穿刺造瘘术放置造瘘管通常能使结石碎片排出。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石先将其最前端的结石击碎。URS治疗为主，联合ESWL、MPNL微创治疗是治疗复杂性输尿管石街的好的方法。
6.5.妊娠合并结石
妊娠合并结石优选保守治疗，应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于较小结石没有引起严重肾损害的采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛、抗感染等措施促进排石。
