近年来肺血栓栓塞症这一疾病受到了广大医学界的关注。我们大家了解肺血栓栓塞症这一疾病也不多，但是这一疾病也是会在生活中出现的。为了更有效的治疗肺血栓栓塞症，认识肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南是很有必要的。那么到底肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南有哪些?下面我们就来看看权威的专家是怎么说的吧。

一、肺栓塞常见的致病因素

1、血栓

血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。

早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

2、心肺疾病

慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%～50%肺栓塞患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。我国心肺疾病并发肺栓塞者并不少见，遗憾的是生前仅13%的患者得到了正确的诊断。

3、肿瘤

在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。

4、妊娠分娩

肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。

5、其他

如长骨骨折致脂肪栓塞，寄生虫和异物栓塞，肥胖(超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加)，脱水，某些血液病(镰状细胞病、红细胞增多症)，代谢性疾病(糖尿病等)及静脉内插管等也易发生血栓病。

二、肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南有哪些

1、症状：pte的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。

以下根据国内外对pte症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%)。(3)晕厥(11%～20%)，可为pte的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。(5)咯血(11%～30%)，常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽(20%～37%)。(7)心悸(10%～18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。

2、体征：(1)呼吸急促(70%)，呼吸频率>20次/分，是最常见的体征。(2)心动过速(30%～40%)。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%)。(5)发热(43%)，多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动(12%)。(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿罗音(18%～51%)，偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征(24%～30%)。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)，p2>a2，三尖瓣区收缩期杂音。

3、深静脉血栓的症状与体征：注意pte的相关症状和体征，并考虑pte诊断的同时，要注意发现是否存在dvt，特别是下肢dvt。下肢dvt主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。

4、动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[p(a-a)o2]增大。部分患者的结果可以正常。

5、心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括v1-v4的t波改变和st段异常;部分病例可出现siqⅢtⅢ征(即i导s波加深，ie导出现q/q波及t波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型p波;电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示pte具有更大意义。

6、胸部x线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭x线胸片不能确诊或排除pte，但在提供疑似pte线索和除外其他疾病方面，x线胸片具有重要作用。

7、超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的pte病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑pte，但尚不能作为pte的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积pte的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合pte，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。

8、血浆d-二聚体(d-dimer)d-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。d-二聚体对pte诊断的敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使d-二聚体升高。在临床应用中，d-二聚体对急性pte有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/l，可基本除外急性pte。酶联免疫吸附法(elisa)是较为可靠的检测方法，建议采用。

9、核素肺通气/灌注扫描是pte重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或x线胸片无异常;(2)正常或接近正常;(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。

10、螺旋ct和电子束ct造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是pte的确诊手段之一。pte的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影(敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%);间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。ct对亚段pte的诊断价值有限。ct扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束ct扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。

11、磁共振成像(mri)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。mri具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

12、肺动脉造影为pte诊断的参比方法。其敏感性约为98%，特异性为95%～98%。pte的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏pte的直接征象，不能诊断pte。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊pte，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。

13、深静脉血栓的辅助检查

(1)超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为dvt的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。

(2)mri：对有症状的急性dvt诊断的敏感性和特异性可达90%～100%，部分研究提示，mri可用于检测无症状的下肢dvt。mri在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。

(3)肢体阻抗容积图(ipg)：可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端dvt具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。

(4)放射性核素静脉造影：属无创性dvt检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。

(5)静脉造影：是诊断dvt的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。

三、肺栓塞患者如何护理

1、严密观察病情，肺栓塞患者发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡。因此，对下肢静脉病变患者，应高度警惕，对于存在下肢血栓性静脉炎的患者在溶栓治疗时和放置滤器之前应尽量减少肢体的活动，以防止血栓脱落造成肺栓塞。

严密观察生命体征变化，如患者出现深呼吸时胸痛加重、呼吸困难、咳嗽、憋喘、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生，并测量血压，进行必要的检查。当PaO2<8畅0kPa，PaCO2<4畅67kPa，心电图示T波倒置，胸片可见盘状肺不张或小片阴影，肺动脉增粗时，即可诊断为肺栓塞。

2、及时抢救，伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积PE患者属于临床急症，紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物，吸氧，氧浓度取决于病情，过度换气的患者要给予高流量氧气吸入。

急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。尽量减少搬动，操作要轻柔。严密监测患者的生命体征，密切观察患者吸氧效果，观察患者缺氧纠正程度，进行血氧饱和度的监测，维持血氧饱和度在90%以上，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予超声雾化吸入，有舌后坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。

3、高热的护理，高热可加重呼吸困难，应给予物理和药物降温，使体温逐渐降至正常。

4、抗凝溶栓治疗的护理，密切观察溶栓治疗后有无出血和再栓塞的发生，注意牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状。尽量减少注射类侵入性操作，以免引起皮下瘀斑和出血。

护士还需了解药物之间发生的交叉反应，例如华法林可被多类药物所强化，包括非甾体类抗炎药、多种抗生素、某些激素和强心剂，指导患者观察出血迹象，并要避免服用上述药物。

四、哪些症状预示着肺栓塞已经到来

1、胸痛

胸疼是肺栓塞的常见表现，75%为胸膜样疼痛，与呼吸有关，其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边，易出现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占4%与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。

2、呼吸困难

呼吸困难及急促是肺栓塞最常见的症状，约84%～90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现，紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/Q比值失调，气道痉挛有关。

3、咯血

当有肺栓塞或充血性肺不张时，可有咯血。发生率约30%，多发生于栓塞24h内，量少，约数30ml左右，大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。

4、发热

约43%患者出现发热，常为低热。个别患者体温可达39℃以上。可持续1周左右。其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不张或感染有关。

5、晕厥

晕厥由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状。其发生率约14%。虽然小栓子可引起晕厥症状，但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞。

6、休克

休克类型属心外梗阻性休克，大块栓子阻塞肺血管床，加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降，血压下降，患者常大汗淋漓，焦虑，严重者出现猝死。其发生率约为10%，此类患者检查时常可见肘静脉压力明显升高，但无心源性休克的体位、罗音等体征，故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别。

五、日常生活如何预防肺栓塞

1、对于老年人、肥胖者、肿瘤患者等有血栓形成高危因素的人群，平日应经常活动，不要保持固定的坐卧姿势过久。

2、长途旅行者应定时起来活动下肢，不要久坐;坐长途飞机或其它交通工具时，解开鞋带或穿拖鞋，可减少对脚踝局部血管的压迫，减轻下肢水肿。

3、有静脉曲张患者可穿加压弹力袜，长时间站立后定时坐下抬高双腿，有利于下肢血液回流。

4、肺栓塞通常在患者离床活动的瞬间或排便增加腹压时发生，因此，对于下肢深静脉血栓形成患者，在血栓形成后的1～2周内及溶栓治疗的早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢。保持大便通畅，避免屏气用力的动作和下蹲过久。放置下腔静脉滤器可预防DVT后栓子脱落造成PE，可使DVT后PE的发生率<5%。

5、CVI患者，手术对于血管壁的轻微损伤都可能导致血栓的形成，特别是患者手术时肢体完全的放松或手术后肢体制动阶段。术后给予抗凝、祛聚治疗或加用溶栓药物，抬高患肢，指导患者做足背屈和膝、踝关节伸屈活动，术后第3天鼓励患者下床活动，以促进下肢静脉回流，防止血栓形成。

6、对于存在下肢血栓性浅静脉炎的患者，在溶栓治疗时和安装滤器之前，应尽量减少肢体的活动。